本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 2 [/ R2 \6 h0 p) p% m
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
, G L' q) }; k% [- P8 G2 j. i2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等/ d/ X) ^! i* r% R# R& [. w
6 L N1 z8 O8 q. g(一)三阶梯治疗方法
6 Q, `9 \; g+ ^* _ U' Q 6 X( D. j9 p5 S( M; b
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则0 J( ~( ^8 l# P# H, i3 A
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
( }; {3 M8 A x0 H3 `# z(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
5 A0 i9 l! A& F2 E8 G, {口服给药:无创、方便、安全、经济
( Q6 B! _- C$ }8 L& `. t# n; ?其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
4 h% h. Y# T Z9 M- i# Y(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
" O1 b* J+ r8 I% r3 BA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)" k* Y1 H/ i. k' n$ B0 H- p1 \
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物. N/ l) _) X9 T5 _- J
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物" o5 l. T% ~! [& W. g8 g
(3)按时用药7 p- g+ k4 J2 f1 f3 V; m
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
0 J& T. v; P% R) N6 {(4)个体化给药
* j) Y1 _+ b3 p& r e癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。/ s, z8 h( G( ~5 a" \ x
(5)注意具体细节, X" V3 g; z+ ^' U. |' G' D
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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! G0 n( L2 \# }1 K2.药物选择与滴定
( N3 M& t$ E+ f8 ]* u第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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0 M! ^ S# \ |* t% v第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
! V1 v3 G: r. s* M5 x$ e止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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% p) L: c' t% u4 y$ ?0 ~(1)非甾体类抗炎药5 h* X9 ]6 k( s1 g6 [
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。' T" J- F; ^/ g0 T' e
- E4 ~9 ~) G1 t4 z; j& z' _! Q(2)阿片类药物: u" c2 x/ J, C% a' |3 C
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。 n( [0 G L e2 f% r
: M9 y+ L5 q2 _" E, I7 N
①初始剂量滴定$ q3 _( }, Z% a# s9 w
A、即释吗啡滴定方案:
/ b- L5 P: ^- ?- ]' I* E% }. v第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
7 m* Z; w1 x5 A6 p0 H" M; h解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& ~6 L. @4 ^. D" n1 J/ `第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量! z( S5 G* ^) u
(总固定量分6次口服,即q4h)
" |* \: }, F5 [! @2 ]解救量=当日总固定量的10%
* w3 g- j9 ~5 y依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
, _- a0 V8 |$ n, T3 X3 i J7 g
: m4 X! v+ w8 n5 a% H, cB、缓释吗啡滴定方案:
" w7 j" U% `: y* j ] q5 n第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h, @' y" k1 @8 s' u
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
1 h; ^9 }6 @: q1 B9 p第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# P; S6 B) ^( R! K(总固定量分2次口服,即q12h)
, ^" F: c: ~+ v/ S |. q5 w解救量=当日总固定量的10%
: X" l% C* A2 P% g% `8 ~* p$ O依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。6 p1 g/ V: \5 ^/ f0 j3 Z% n+ \
) [0 [8 U- j% B s0 w: F& HC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定- @" T+ p, Z: q2 n! S+ {; v
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h% z/ F4 M% u8 d2 I# b
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
- U: y6 r+ T$ y( K, `8 U. K. S解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h; J$ \+ F$ I- z0 {; M
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
6 h3 ~0 e# d" T0 A3 J& P/ Q解救量=当日固定量的10%9 O+ y0 t+ h& ]3 K
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。* ~+ e3 T2 q$ G" q# o
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:3 P- r! H( k9 P, ^# E5 L
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)' W8 ^! u: ~7 U% e/ l K
; a! l; E( [' w7 C" l8 Q! F5 P②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。9 ^# K: b3 l' E6 r
7 S3 l3 N9 \/ i6 J3 d" X: K疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
- ~! o1 P) g- K% [* [4 R1 T& H6 Q7~10 50~100% ; [5 u0 D5 _9 d0 Y# b
4~6 25~50%
4 l7 `. F, N( v) a5 M, a: k! B9 r2~3 25%
" }% I9 x" M* F) A: K# {/ f0 Q! l3 B≤4及严重不良反应 减25%或再评估
5 V. ~; G% J& c% R6 c4 ~
! f( E/ X$ D$ w- j& D5 f 6 A2 \: G. ?1 R: N; g: K8 M" V
③阿片类药维持用药原则
9 H4 F8 P' r6 C- z; V0 h/ \- q用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
7 M6 R5 u; I7 t& G- LA、缓释吗啡片 q8~12h0 i/ t% i0 B9 o" S+ z
B、控释羟考酮片 q8~12h# U [2 t4 _" N/ K
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h' B- a0 w" p3 u
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。+ _! _9 Z$ L& F
( c' _" c* ~& X3 t④阿片类药物不良反应的防治! z* s2 e& m/ M X1 x; A" q
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。$ _% s5 d: Y8 [4 A6 C# w( N
% R: E2 u( c9 v0 C(3)辅助用药, L7 U% p r! C
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
# E. }1 x$ \$ d①常用辅助药物:
* R- F' {+ ?7 B' x+ \# m& |A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
4 o% f$ h0 ~/ u$ S8 AB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
" Y/ j1 r/ M8 g+ LC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等+ O6 G' e- ^0 ^7 {, c: z m
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
! u. K8 y# C6 rE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
3 V0 p. ^; [2 m5 W i, Y, jF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
- p9 |8 ]3 G0 AG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
2 E4 f3 W% A7 e②癌性疼痛的辅助药物用法; Q L* d( {0 G5 h" B G
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等1 u' a1 ^" `: ^9 E1 w) q" P
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素: v" c. `' F5 o0 @7 q5 q1 o4 p
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
4 y( A3 R' i- E6 z& Z+ w& zD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等9 v. I9 i l1 n+ J: E' e( S% a
* s1 n. J9 }4 O+ k$ {2 E5 H! V(二)非三阶梯治疗方法3 X4 Y' z% `7 _" |6 v% J
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。) O- S: O! z$ {2 [! S
, u5 U' ?5 X& }& B# e* d1 O
1、PCIA方法
: B j$ r9 L. B5 Z5 m* x. N N药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
; }. }+ T( T2 U- N" \参数:负荷量:5ml4 l$ ~* G- k: u6 k& j
背景输注:1~2ml/h
4 l, a' ?' \7 W7 [- z3 z 单次给药量:2ml
6 ~6 |( T5 Z# Y( h( [9 c% G G 锁定时间:20~30min
. J4 ^0 h% B0 `; Z$ f) A/ Z. R/ U最大用药量:10ml/1h
0 A1 |" v8 r' t/ P6 i + V+ O" K2 w* i: y
2、PCEA方法
r8 q# n7 ~/ m药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)% ^' S" Z) v6 O6 G% I6 Y
参数:负荷量:3~5ml) ]5 M& @2 P: _7 ^
背景输注:2~3ml/h
( V3 b- {$ \+ H# @$ Y2 N5 a$ Q3 s 单次给药量:3ml
, S) l$ n! M P( k9 y 锁定时间:45~60min
2 P2 S3 _1 S) p5 A8 A最大用药量:10ml/1h' L4 \+ I+ Z4 O+ m0 k
, u. {, o; x" `; j(三)手术治疗" D! X t6 M$ o5 i
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓& V0 k7 ^4 c: k7 V) J& M2 \* L4 ~
2、方法:姑息手术、减瘤术6 B. O) j4 Q# N4 S* N% l( M* z
7 v) p, }2 [ \/ v7 v, u(四)放射治疗
# l5 [0 [ e/ \: }; l3 f1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
" j6 h: i2 |! u" a% o2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
" E' n. Y$ e) `* f2 ^4 s. R3、剂量:40Gy~80Gy5 l+ H, N& \1 A) d9 T
' ]% Z$ v4 ^( X3 G(五)化学治疗
' k( B( g6 c5 T5 _% x+ F0 }* |1 L) G u1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
2 ]) k% v; W8 m$ W% Y, |2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案& S7 ]9 _/ f+ L% ]9 Y$ Z
; k" A0 g" O4 l" t
(六)激素治疗
0 P( {% X/ X2 p9 T* o1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等/ \& ]7 L1 S+ O# |$ G
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量4 f0 p v) w2 u
( K; l& t- U% N+ n1 o8 s
(七)心理治疗& C6 @4 B2 j3 {, I
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。& L+ J/ G' ]1 |7 W. Z" {+ Y
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法 d" e! s: W4 C- Q' R" ^4 _
5 K# Y' f/ O$ ^) b(八)物理治疗
: I5 z1 N' W' V8 q4 h对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
* q$ Z7 J& \; v) t8 s + |5 \2 e% |5 i) J& G
(九)神经阻滞治疗
7 ?1 {; q# t7 m5 V神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
r* ^. H/ Q) H0 C( |0 I1、非永久性神经阻滞
" r; W, L% s# J0 i2 T4 u药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
: Y: D. g* I. o0 l. A) B2 B用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
$ l5 v5 N/ T- L L" H6 H7 o# L2、永久性神经阻滞4 E1 Z% s4 L' N' J
药物:无水乙醇、酚甘油
3 U5 D+ o1 N* _4 l6 o; r用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
! f3 a- [1 q3 v! G$ x: W4 S9 `' X②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
1 m, I" Y, i( c: J8 k6 k2 S3、连续性脊神经阻滞
% w4 Q" i+ g4 T9 j `, U方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
$ I! j; L# }% l$ L, ~
! i" @' s2 T2 I9 a; ~/ _(十)介入治疗
. y! ^0 z( ^2 B& W- p% K1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
( S$ U" ?3 u1 S ^7 s- K2、方法:神经射频毁损、导管介入
9 b$ q, w* h0 i 6 q s% a# Q$ Y7 V
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