! H d3 ?: c8 U( {! l8 @一、医生觉得适用卡博替尼，理由是2018年卫生部膀胱癌治疗规范在“其他药物”中也提及卡博替尼。美国肿瘤杂志等刊物已报道该药物在难治性膀胱癌的研究成果。
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在膀胱癌诊疗规范（2018年版）里面：
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“（二）转移性膀胱尿路上皮癌的免疫治疗8 M+ R8 V; P, w# f4 i3 s* w/ W
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以铂类药物为基础的联合化疗是转移性膀胱尿路上皮癌的基本治疗手段，总生存时间为9～15 个月，若患者化疗后再次复发，中位生存时间为 5～7个月。
N( R) W, b+ {# E4 {1. PD-1/PD-L1 抑制剂) L' M2 T# i. ^ | y$ ~
…………9 d" Q: X# `, |, d. Y2 ?! Q' s
2.其他治疗药物3 X7 i" [% M% i* q8 W* U$ ~
许多研究也聚焦于其他靶向治疗药物对于转移性膀胱尿路上皮癌患者的疗效，主要包括VEGF抑制剂贝伐单抗、舒尼替尼、索拉菲尼；针对EGFR的西妥昔单抗、吉非替尼、曲妥单抗、厄洛替尼等；针对MET和VEGFR2的卡博替尼、针对CTLA-4的单克隆抗体Ipilimumab 等治疗药物在临床实验之中。”
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. ?7 J* m- b% O/ J8 w* C) o" F6 ]其实，“聚焦于……疗效”说白了就是效果不大理想的意思，可以关注，但疗效难以确定。( f8 H, Q* x- c/ X4 l; x
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0 A7 q& m2 ]/ A- s! E0 H2 q二、分析一下病历
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& ^5 i2 Z3 H! W6 W3 Y$ I1、住院之前8 R* K% c7 v( F# I' e6 [
2 a) }& ~+ k- o. P |2013**** 5年前因“心脏病”于齐鲁医院行支架植入术，
: |9 Y6 l! V) E8 i* X2 O9 ?' B8 Y2016**** 2年前因“膀胱结石”行膀胱镜治疗（具体不详）。6 p% n, E8 o" N2 j. l
患者隐瞒了膀胱癌，中国解放军总医院经过两次手术治疗，膀胱灌注治疗及多次化疗，曾使用过纳武单抗（即常说的O药），及未曾在膀胱癌进行系统临床研究的阿帕替尼，但病情仍持续进展。
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膀胱癌生存期长，住院前的症状“不愿进食、咳嗽、胸闷”不象膀胱癌症状，患者开始时不提也不奇怪。, v$ i, K9 m4 m( e5 u. d8 V" S
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% x* D& R* u2 W( R1 L; v ]2、小细胞肺癌并肝转移
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肺穿刺病理明确为小细胞肺癌，这没问题。由于“不愿进食”紧接着是“咳嗽、胸闷”，所以考虑小细胞肺癌并肝转移。1 Y. v0 L) |) U
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201802** 患者当时提供病史：2月前无明显原因及诱因出现不愿进食，无其他伴随症状，未重视；
9 U1 ]+ B4 Z, S1 A9 v* f8 G6 Z, M201803** 1月前出现咳嗽、胸闷，: R3 p* G# w, K C$ T
20180407 1周前症状加重，伴咳吐白色粘痰，活动即觉胸闷，
, ` n! O8 R l9 r9 \5 l% }20180414 患者王某，男，74岁，于2018年4月14日因“纳差2月余，咳嗽、胸闷1月，加重1周”来院。" E. D1 f4 L' x5 d1 z, k
遂就诊于聊城市人民医院，考虑肺癌并肝转移，# R; O$ g- d& v2 j& X
行肺穿刺病理明确为小细胞肺癌，给予对症处理。
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3、“依托泊苷+顺铂”属于标准方案，也没什么问题。不过5个周期就进展，效果估计低于平均水平。
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201804** 来我院后完善相关检查，后给予“依托泊苷+顺铂”方案化疗5周期，并给予止呕、护胃、保肝等对症治疗，
2 @, a1 ~- W3 L' h+ f. N* q 复查胸部CT肺部病灶较前减小，患者咳嗽、胸闷、憋喘症状较前明显减轻，提示化疗有效。5 ]( _% c, V9 ^$ b
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7 x# Z! [7 Q! }0 H4、问题是“依托泊苷+顺铂”之后，放弃抓小细胞肺癌这个主要矛盾，没有针对小细胞肺癌进行二线治疗，而改抓膀胱癌这个次要矛盾，这是有商榷的地方。; b% f% i3 }$ T( j: Q+ @
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实际当中，184的效果其实有限，第2个月就进展。“第一瓶效果不错”“效果很好”其实只是错觉罢了。1 W4 K* J( K8 e3 i/ j, P! m
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医院提供的患者病情进展，+ e% Z# M { ^' w
201807底 2018年7月底开始口服治疗。对比患者7月23号、8月5号及8月19号三次彩超结果，( U) T4 B/ {& V/ M' B8 o9 ?
患者左侧腋窝淋巴结、左侧锁骨上淋巴结均在减小，输尿管扩张持续减轻，膀胱肿瘤较前缩小。提示治疗有效。2 z9 Q/ E+ {% W
遂患者继续口服靶向药物。王玉英主任医师查房时也多次表示可触及患者锁骨上及腋窝淋巴结较前减小。. ^; W- B1 x; `
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陈医生妻子：王某吃第二瓶没吃完的时候，好像病情就恶化了，然后就让他停药了，很多药都不能用了，两个月后去世。; K$ m6 b9 M; z% A+ m
20180912 9月12日患者出现乏力、纳差，复查胸部CT病灶稳定，彩超提示肝脏病灶较前减小，* ^( q( B; n% t r: [' z
但膀胱内壁占位增大，肾积水及输尿管扩张较前进展，锁骨上下及腋窝淋巴结较前增大，提示疾病局部进展。遂停用。' I) o" i* `8 @. o' l
患者治疗期间曾短暂去上级医院就诊，但又返回我院。患者多次已经办理出院手续，但不久后又返回。
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5、坏很可能就可能坏在184的血栓副作用上9 x6 V- c, a z; P! h
7 q* ~' l2 t, i" ^坛内用过184的病友不在少数，血栓是常见的副作用，没太好的预防办法，一般就是多喝水。
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, Q p/ x0 H# K4 x' P5 O# x2 R本病例患者5年前因“心脏病”于齐鲁医院行支架植入术，184之后出现“颈内血栓形成”并不奇怪。
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而血栓是184的第一禁忌，“家属要求再次使用卡博替尼治疗”自然是不行的。4 Q1 J) f- E2 a: i/ X# u6 u- ]
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由于血栓、心肌损伤等的出现，针对小细胞肺癌进行二线治疗很难进行，只能眼睁睁的看着患者“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短”继续加重，很快就“十月底去世”。
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从患者去世前的症状看，估计患者最后是倒在肺癌上，而不是倒在膀胱癌上。
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20181008 2018年10月8日患者再次入院，结合患者院外CT、肌钙蛋白及本院心电图等综合考虑，/ L; Y* U" [) w# g$ a8 C
患者存在心肌损伤的情况，颈内血栓形成，病情很重，随时可能出现心脏骤停、肺栓塞等不良后果，
0 G U y, S1 q. D, y 且患者血小板较低，存在出血与溶栓的治疗矛盾，患者家属自行咨询山东大学齐鲁医院专家，: p/ K) y& o m
并按照院外专家意见院外购买曲美他嗪、尼可地尔、前列地尔、磷酸肌酸、莫西沙星、左氧氟沙星、甲强龙、
1 v- C2 u+ [* [2 ] 白蛋白等多种药物对症治疗。
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201810** 此时患者家属要求再次使用卡博替尼治疗，我们考虑到病人病情重、体制弱，故未使用。主管大夫闫琳可作证。 c) N/ G- m" t0 Z# F, X/ Z6 N o
患者反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短。患者家属多次自行联系上级医院专家调整治疗方案，但病情继续加重。
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3 p3 I |4 K9 m2 c* W三、我的看法是，本案中卡博替尼是个不合适的选择，效果很有限，放弃了抓主要矛盾小细胞肺癌，还产生了影响后续治疗的副作用。
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目前舆论把卡博替尼渲染成救命药，但在本病例当中起的作用恐怕恰恰相反。% c$ X3 ~2 t! e% n
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患者家属在患者去世后变脸，抓住国内“假药”定义的缺陷，去医院闹，去跟医院索赔400万，找电视台，找卫健委，等等，能量确实大。
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5 r0 j6 y+ d5 N* Z- Z I以“假药”名义去闹，但其实恐怕是药“成分真”起了反作用，比较讽刺。; n% k( o6 b" U
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