草根报告7：如何根据肿瘤缩小尺寸判断靶向效果及预估耐药出现时间

请教阿梁， 那我父亲可能是一个月易瑞沙就耐药了。吃易一个月后CT 显示肿瘤尺寸减小了0.6，但胸腔积液增多。病人状态不好。
具体情况是：
我爸爸，76，2015-08 确诊为肺腺癌，中央型，中低分化四期。医生不考虑做手术。考虑到父亲年纪和身体衰弱（消瘦了二十多斤），我们没敢做化疗。决定就吃靶向药。但因为医生活检是细胞取的很少，虽然我们要求了做全套的基因配对和免疫组化都没有做成。基因仅仅勉强做了EGFR的，没有一个突变的。所以我们只有从盲吃易瑞沙开始。

吃易前，第一次CT, 右肺肿瘤4.2X3.2,右侧11后肋骨质破坏，右肺门，纵隔多发肿大淋巴结。右侧胸腔少量积液。CEA :2.82, CA125: 38(其它三项肿瘤标志物也都是正常的，只有CA125不正常。)
1.        8月23日开始吃易瑞沙。
2.        9月9日因不完全肠梗阻住院。一周后出院。期间一直坚持吃易瑞沙。
3.        9月29日，吃易37天，第二次CT ,右肺肿瘤3.4，右侧11后肋骨质破坏，右肺门，纵隔多发肿大淋巴结，右侧胸腔中量积液，左侧胸腔少量积液。CEA:1.68, CA125:132（其它三项也都正常，无变化）

从二次CT 对比看，原发肿瘤缩小了，CEA 降低-----好消息。
但胸腔积液确增加了。CA125升高很多。----坏的方面。
爸爸自己的身体症状变化:1.吃易前咳嗽厉害，现在有所好转，2吃易前原发肿瘤那边疼痛，吃易后有所好转，但从10月3号起又感觉疼痛回来了。3. 胃口越来越差，不完全肠梗阻后更是胃疼，(9 月29日开始有所好转。)，人没有精神，虚弱，基本卧床，4.出现过腹痛，腹泻，但不严重，9月26日开始不能大便，才引起后来的不完全肠梗阻。现在每天也要用开塞路。5.很轻微的皮疹。

因为CT 肿瘤缩小了，所以我判断是易有效过但很快耐药。

问题，
如果要换药，方案一。特罗凯 理由： 有人易瑞沙效果不佳，特确不错。不想错过。
方案二 :184 或者280，4002 联易
方案三： 单吃 9291
最后不行吃阿西。

请阿梁给些建议，万分感激，谢谢帮助。

yaojiayou 发表于 2015-10-5 11:30
请教阿梁， 那我父亲可能是一个月易瑞沙就耐药了。吃易一个月后CT 显示肿瘤尺寸减小了0.6，但胸腔积液增多 ...

一、易一个月，肿瘤4.2*3.2->3.4，肿瘤体积大约-20.23%，这是易瑞沙效果弱的表现。

8月23日开始吃易后，原发肿瘤处疼痛有所好转，但从10月3号起又感觉疼痛回来了，是可以判断易瑞沙耐药。

CEA:2.82->1.68，-40.43%，这是易瑞沙短期有效的结果。CA125:38->132，+247.37%，这主要反映的是胸水大量增加后渗透并沉积到盆腔。


二、易瑞沙弱效，考虑2种可能：

１、易瑞沙的设计剂量选在最小有效剂量附近、设计剂量偏低。这可以先试血浆浓度是易瑞沙3倍以上的特罗凯，如果特罗凯有明显攻击效果，则可判断是易瑞沙剂量偏低问题。

２、另一种可能是癌细胞原生对EGFR类靶向药耐药，连特罗凯也无效或弱效的话就要考虑EGFR靶点以外的靶向药，主要有：

1、ALK靶点。因为ALK突变一般与EGFR突变不共存，易瑞沙和特罗凯等EGFR类靶向药无效或弱效的话，可以试1-2个星期克里唑替尼看是否有效。从病友反映看，如果克里唑替尼有效的话见效会比较快比较明显，1-2个星期应该可以看出有无效果。克里唑替尼正版很贵，YL也不便宜。

2、2992。2992对野生EGFR也可能有一定效果。

3、VEGFR靶点。可以试阿西替尼。通常肿瘤尺寸比较大的话VEGFR类药有效的概率大一些，不过VEGFR类药即使有效也用不太久。

如果这几种都没一种明显有效的话，靶向方面恐怕就指望不大了。

虽然针对EGFR耐药，原生T790M突变可以试“4002(150mg)*2次+特”，原生cMET扩增可试“特+184(50mg)”或“特+280”，但因为EGFR没有突变，恐怕这些方案的有效概率都非常低。

南宁阿梁 发表于 2015-10-5 13:38
一、易一个月，肿瘤4.2*3.2->3.4，肿瘤体积大约-20.23%，这是易瑞沙效果弱的表现。

8月23日开始吃易后 ...

谢谢阿梁的认真回复，太太太感谢和感动了。
你的建议帮我理清了一些思路。而且原来不太了解克里唑替尼（ALK靶点），谢谢你提点我。
我父亲今天开始试特了，一定要有效啊。

继续学习中。。。

南宁阿梁 发表于 2015-9-15 07:12
9291入脑谈不上好或不好，见效快还是见效慢也难说。如果9291入脑不理想的话，可能需要联299804。

如果 ...

梁哥，我爸8月底CEA 14.97，9月底13.92，9291单药每天100mg吃了三个礼拜，这个数据能看出来是否有效么？没照CT没有影相资料参考。

我家的原病灶有缩小，但有脑的转移，又怎么判定呢

babalara 发表于 2015-10-7 11:07
梁哥，我爸8月底CEA 14.97，9月底13.92，9291单药每天100mg吃了三个礼拜，这个数据能看出来是否有效么？ ...

不清楚你们家CEA反应快不快、是否有滞后，也不清楚之前CEA的走势、上升速率如何。CEA:14.97->13.92，-7.01%，如果之前CEA没有上升的话也不至于要上9291，至少是扭转了CEA的上升趋势吧。

月印影儿 发表于 2015-10-7 14:42
我家的原病灶有缩小，但有脑的转移，又怎么判定呢

主要根据原病灶的变化来判断。脑转有个药物能否入脑的问题，脑转部分另外判断。

我家肺无原发灶，但外皮肤外胸壁转移，13年至14年行TP化疗6次，纵膈淋巴已小，但右锁骨右腋下有肿大，15年1月放疗后外胸壁破溃，于15年5月用培美一次无效后服特，伤口收拢，6月CEA143下降到43.55  18外显子T719X突变，但ALK与ROSI 没突变，7月CEA43.55降至26.7，但胸壁结节按压有疼痛，8月CEA降至21.14感觉有耐药，9月CEA升至39.98，换2992  68MG联特，因为核磁脑左叶顶有0.5MM强化灶，所以联特，待收假后查肿标，想请问我能单药2992吗，还是直接但药9291.因为我不想一直联特，想吃了9后还能返回吃特

月印影儿 发表于 2015-10-7 19:44
我家肺无原发灶，但外皮肤外胸壁转移，13年至14年行TP化疗6次，纵膈淋巴已小，但右锁骨右腋下有肿大，15年1 ...

“肺无原发灶”是手术切除了吗？

如果不是脑转有明显症状的话，我不大主张2992联脉冲特。连体内也不过4个月耐药，能指望脉冲特控制脑转多久？

我倾向于单药2992(74mg)，同时考虑全脑放。

2992(74mg)一个月确认效果之后，试“4002(150mg)*2次+特”。如果“4002(150mg)*2次+特”无效，就不必考虑9291。

如果“4002(150mg)*2次+特”无效，可试“特+184(50mg)”看是否cMET扩增。

试VEGFR靶点的阿西替尼的话，尽量选在癌负荷低位的时候试。

除了部分19突变的患者，其他患者很难靠停EGFR类药而恢复EGFR药敏，也就是说特耐药后很难单独回特。

南宁阿梁 发表于 2015-10-9 10:17
“肺无原发灶”是手术切除了吗？

如果不是脑转有明显症状的话，我不大主张2992联脉冲特。连体内也不过 ...

我家没做手术，是发现时肺部没找到原发灶，直接转移到右锁骨及右腋下，后来经免疫组化确定肺来源，今年1月放疗腋下后皮肤转移及外胸壁转移并溃破，5月第9次化疗用的培美+顺铂无效后6月6日改服特，伤口收拢，胸壁结节缩小，CEA从136降到43 7月降到26，8月降到21，9月升到39.98，
                              
CA-125 18.03
CA-153  11.79
CA-199  47.68       比8月升高近一倍，脑转发生，脑左顶叶有0.5MM强化单发灶，无水肿
CA-242  34.51
CA-724  55.91      原来就没降，这个月反而升，原病灶有进展
CY-211   4.4         比8月份升了1.1
铁蛋白升有880比8月下降120
9月23日起服特联2992后，现在胸壁结节又有缩小，但特单药也可能耐药，看来是2992的作用，所以想服满一个月2992 74MG 后用憨叔的四步轮换，用凡德，可又怕脑部不能控制，所以想凡德加莫唑替胺，一个月后用阿西，或阿西联120。
因为我家脚上已有血栓，所以184不敢用
请教阿梁老师，我们家这种情况用憨叔的四步轮换，起效几率很小吗，谢谢