NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2021.1版（上）

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非小细胞肺癌指南2021.1版（上）

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肺癌的预防和筛查（PREV-1）
6 a& x( w' c- }9 Z7 |! D

●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病物质是某个行业生产和推销的成瘾性产品。大约有85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟（二手烟）所致。降低肺癌的死亡率需要制定有效的公共卫生政策来防止吸烟的开始、需要美国食管和药品管理局（FDA）监管烟草产品以及需要采取其它控烟措施。
●长期吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短相关。
●根据美国公共卫生部部长的报告，主动吸烟和被动吸烟都可以导致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_ ... xecutivesummary.pdf）。有证据表明，与吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%-30%（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）。
每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其他手段以保护所有的公民免受烟草的危害（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/）。
●肺癌致癌物的输送系统中还含有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南（http://www.ahrq.gov/professional ... /tobacco/index.html），以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。
●当前吸烟或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高；对于这些患者，尚无可用的化学预防药物。如条件允许，应该鼓励这些人参加化学预防试验。
●建议对一些选择性的高危吸烟者和有吸烟史者采用低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查（见《NCCN肺癌筛查指南》）。
●参见NCCN戒烟指南。
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临床表现和风险评估（DIAG-1）. u1 j0 ^7 b5 T+ x& A2 f. E

脚注：
a.通过多学科团队（包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生）评估来共同决策癌症诊断的可能以及最佳诊断或随访策略。
b.可用高风险计算器对患者个体和放射影像学因素的风险进行量化，但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队的评估。
c.参见诊断评估原则（DIAG-A,1/3）。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
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实性肺结节的随访（DIAG-2）
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脚注：
c.参见诊断评估原则（DIAG-A,1/3）。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
e.低风险=少量或无吸烟史或其它已知的危险因素。
f.高风险=吸烟史或其它已知的危险因素。已知的危险因素包括一级亲属中有肺癌的病史、暴露于石棉、氡或铀。
g.非实性（磨玻璃样）结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南: MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243. ©Radiological Society of North America。Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。首选LDCT，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的（如阻塞性）感染、以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。小结节、低细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌）可导致PET扫描结果呈假阴性。
j.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，需要进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的活检方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。（IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.）
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亚实性肺结节的随访（DIAG-3）
3 [9 P. |. Z0 P( L- ?$ V: f, Z

脚注：
c.参见诊断评估原则（DIAG-A,1/3）。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
g.非实性（磨玻璃样）结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南：MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243. ©Radiological Society of North America。Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。首选LDCT，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的（如阻塞性）感染、以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。小结节、低细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌）可导致PET扫描结果呈假阴性。
j.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，需要进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的活检方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。（IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.）
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诊断评估原则（DIAG-A）
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DIAG-A，1/3

●临床上高度怀疑为I期或II期肺癌的患者（基于风险因素和影像学表现），手术前不需要进行活检。
► 活检增加时间、费用和操作风险，并且可能不是制定治疗决策所需要的。
► 如果强烈怀疑不是肺癌并可用芯针活检或细针穿刺活检（FNA）活检来确诊，术前活检可能就是合适的。
► 如果术中诊断看来很困难或风险很高，进行术前活检可能就是合适的。1
► 如果在术前未获得组织学诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断（如楔形切除或针吸活检）。1
● 支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是单独操作。
► 支气管镜检查应该在外科手术前进行(见NSCL-2)。
► 手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加时间、费用和操作风险。
► 如果是中央型肺癌，需要对活检、手术计划(如潜在袖状切除)或术前气道准备（如挖除梗阻的病灶）进行术前评估，术前气管镜检查可能是合适的。
●对于多数临床l期或II期肺癌，建议手术前行侵入性纵隔分期(见NSCL-2)。
►应首选在计划性手术前的起始步骤就对患者进行侵入性纵隔分期[纵隔镜检查]（在同一麻醉操作中），而不是作为一个单独的操作。对于行EBUS/EUS分期的患者，如果无法行现场的快速细胞读片，这就可能需要纵隔镜检查作为一个独立的操作来评估。
►单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险。
►对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片时，需要行术前侵入性纵隔分期。

脚注：
1.患者在接受肺叶切除、双叶切除或肺切除术之前，需要对非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断进行组织学确诊。如果术前或术中组织学诊断看似有风险或不可靠，建议进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸外科和介入肺科），以确定最安全和最有效的活检方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行解剖切除达成共识。

DIAG-A，2/3

●对于怀疑非小细胞肺癌的患者，可通过多种技术获得组织学诊断。
►应常规使用的诊断工具包括:
◊痰细胞学检查
◊支气管镜检查并活检以及经气管针吸活检（TBNA）
◊影像引导经胸空心针穿刺活检（首选）或细针穿剌活检
◊胸腔穿刺术
◊纵隔镜
◊电视辅助胸腔镜手术（VATS）和开放手术活检
►为活检提供重要附加策略的诊断性工具包括:
◊气管腔内超声（EBUS）引导活检
◊超声内镜（EUS）引导活检
◊导航支气管镜
●针对患者个体的首选诊断策略应根据肿瘤大小及位置、是否存在纵隔转移或远处转移、患者特征（如肺的病理改变和/或其他重大并发症）以及当地的经验和专业技能而定。
►选择最优诊断步骤应考虑的因素包括:
◊预期的诊断率（灵敏度）
◊诊断的准确率，包括特异性以及应特别注意阴性诊断检查结果的可信度(即真阴性)
◊组织标本的大小是否足够用于诊断和分子检测
◊操作的侵入性和风险
◊评估的效率
—操作的入路和时序
—同步分期是有益的，因为它可以避免额外的活检或手术。活检最好取指示最高病理分期的组织（即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而不是肺部病灶）。因而，在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，通常最好在选择诊断性活检部位前做PET影像检查。
◊现有的技术条件和专业技能
◊从PET影像了解的目标活检部位的肿瘤活性。
►疑似I-III期肺癌的最佳诊断步骤，应该由在胸部肿瘤方面有大量实践经验的胸部放射科专家、介入放射学专家和胸外科医生来作决策。多学科评估还应包括一名有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或胸外科医生。

DIAG-A，3/3

►首次诊断性活检首选创伤最小且收益最高的检查。
◊中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。
◊外周（外1/3）结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜（radial EBUS）或经胸针吸活检（TTNA）获益。
◊可疑淋巴结转移的患者应该行支气管内镜超声引导下（EBUS）、食管超声引导下（EUS）、导航支气管镜下或纵隔镜下活检。
—如果需要，EBUS可提供2R/2L区、4R/4区、7区、10R/10L区和其它肺门淋巴结活检的入路。
—对于临床上（PET和/或CT）纵隔恶性肿瘤阳性，而支气管内超声引导下经支气管壁针吸活检术（EBUS-TBNA）阴性的患者，应在手术切除前接着行纵隔镜检查。
—如果临床上怀疑5区、7区、8区和9区淋巴结转移，食管超声引导下活检可额外提供这些淋巴结区活检的入路。
—如果临床上怀疑前纵隔淋巴结（5区和6区）转移，TTNA和前纵隔切开术（即Chamberlain术式）可额外提供这些淋巴结区活检的入路。如果由于靠近主动脉而无法行经胸壁针吸活检（TTNA），在电视胸腔镜（VATS）下活检也是一种选择。
◊EUS也可以为左侧肾上腺活检提供可靠的入路。
◊伴有癌性胸腔积液的肺癌患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在进行以根治为目标的治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。
◊疑似存在孤立转移灶的患者，如果可行，应该行该部位的组织学确诊。
◊疑似存在转移的患者，如果可行，应该对转移灶的其中一个部位进行组织学确诊。
◊可能存在多个部位远处转移的患者——基于临床上高度怀疑——如果这些转移灶的活检存在技术上困难或存在很大风险，应行肺原发灶或纵隔淋巴结活检。

非小细胞肺癌的初始评估和临床分期（NSCL-1）
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脚注：
a.见“病理学检查原则”（NSCL-A）。
b.加强对虚弱或老年评估可能更好地预测各种治疗手段（特别是手术）后的并发症。首选的虚弱评估系统还未确立。
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
d.基于胸部CT：周围型=肺的外三分之一；中央型=肺的内三分之二。
e.T3,N0与大小或卫星结节相关。
f.对于分期考虑为IIB和III期的肿瘤，这些患者通常考虑接受一种以上的治疗手段(手术、放疗或化疗)，应进行多学科团队评估。
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不同分期非小细胞肺癌的治疗前评估和治疗（NSCL 2～15）
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NSCL-2
IA期（周围型,T1abc,N0）的治疗前评估和初始治疗

脚注：
g.列表中的检查并不按优先顺序排列，而是根据临床情况、医疗机构的程序和资源的合理利用而定。
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
i.对于<1cm的实性肿瘤和<3cm的纯非实性肿瘤，如果CT和PET检查纵隔淋巴结呈阴性，则纵隔淋巴结转移的可能性小。因此，在这种背景下切除手术前的纵隔病理学评估不是必须的（可选）。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
n.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，需要进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的活检方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。（IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595）

NSCL-3
IB期（周围型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2ab,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1）的治疗前评估和初始治疗

脚注：
e.T3,N0与大小或卫星结节相关。
g.列表中的检查并不按优先顺序排列，而是根据临床情况、医疗机构的程序和资源的合理利用而定。
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
n.如果考虑在没有组织学确诊的情况下进行经验性治疗，需要进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的活检方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。（IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595）
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一种替代选择。
q.对于IB-IIIA期，考虑对手术组织或活检组织行EGFR突变检测。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
s.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[除外分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是指征，当决定联合辅助化疗时可考虑。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-4
IA期（T1abc,N0）；IB期（T2a,N0）、IIA期（T2B,NO）；IIB期（T1abc-T2a,N1）、IIB期（T3,N0;T2b,N1）；IIIA期（T1-2,N2;T3,N1）、IIIB期（T3,N2）的辅助治疗

脚注：
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
s.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[除外分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是指征，当决定联合辅助化疗时可考虑。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
v.R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。
w.用于先前接受过辅助化疗或不适合接受以铂类为基础的化疗的携带EGFR突变阳性的NSCLC患者。
x.当评估是否需要辅助化疗时，肿瘤增大是一个重要评估变量。

NSCL-5
IIB期（T3侵犯,N0）、IIIA期（T4外侵,N0-1;T3,N1;T4,N0-1）的治疗前评估和临床评估

脚注：
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。

NSCL-6
肺上沟瘤（T3侵犯,N0-1）；肺上沟瘤（T4外侵,N0-1）的初始治疗和辅助治疗

脚注：
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
q.对于IB-IIIA期，考虑对手术组织或活检组织行EGFR突变检测。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-7
胸壁、邻近气道或纵隔（T3侵犯,N0-1；可切除T4外侵,N0-1）；IIIA期（T4,N0-1）的初始治疗和辅助治疗

脚注：
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
q.对于IB-IIIA期，考虑对手术组织或活检组织行EGFR突变检测。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
v.R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。
y.如果初始治疗采用放化疗，则考虑推量放疗。

NSCL-8
IIIA期（T1-2,N2）、IIIB期（T3,N2）、分散的肺结节（IIB、IIIA、IV期）的治疗前评估

脚注：
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。

NSCL-9
T1-3,N0-1（包括同一肺叶多发结节的T3）、T1-3,N2M0期的初始治疗和辅助治疗

脚注：
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一种替代选择。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
z.用胸部CT平扫+增强和/或PET/CT评估进展。

NSCL-10
分散肺结节、疑似多原发肺癌的初始治疗和辅助治疗

脚注：
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一种替代选择。
r.见新辅助和辅助治疗的系统性治疗方案（NSCL-E）。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
v.R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。
aa.不同细胞类型（如鳞状细胞癌、腺癌）的病灶通常是不同的原发肿瘤。这种分析可能受活检样本量小的限制。但是，相同细胞类型的病灶不一定是转移。具有提示可能是同时发生的原发性肺癌的临床、放射学或病理学特征（如无病生存期长、毛玻璃成分、不同的组织学特征）的单个对侧肺结节适合行局部治疗，应被视为可能是独立的原发癌并适合接受局部治疗，请参见NSCL-11。
bb.关于亚实性肺结节评估、检查和处理的指南，请参阅疑似肺癌的肺结节的诊断评估(DIAG-1)。

NSCL-11
多原发肺癌的初始治疗

脚注：
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
cc.可观察到发展成有症状的风险低的病灶（如小而生长慢的亚实性结节）。但是如果病灶变成有症状或出现症状的风险变高（如亚实性结节生长加速或实质成分增加或FDG摄取增加，即使增加的幅度小），就应该考虑治疗。
dd.首选能保留肺的切除术，但应根据肿瘤的分布和医疗机构的专业经验制定个体化治疗方案。应对患者进行多学科评估（即外科、放射肿瘤科、肿瘤内科、介入肿瘤科）。

NSCL-12
IIIB期（T1-2,N3）、IIIC期（T3,N3）的治疗前评估和初始治疗

脚注：
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-13
IIIB期（T4,N2）、IIIC期（T4,N3）、IVA期,M1a：胸腔或心包积液的治疗前评估和初始治疗

脚注：
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
u.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。
ee.大多数肺癌伴随的胸腔（心包）积液都是由肿瘤造成的，然而，有一些患者的胸腔（心包）积液多次显微镜下检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性液，亦非渗出液。当这些要素和临床判断指示积液与肿瘤无关时，积液不应作为分期的描述符。

NSCL-14
IVA期,M1b：寡转移的治疗前评估和初始治疗

脚注：
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移，淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
ff.包括一些经筛选的转移灶数量和体积有限、可能行根治性局部治疗的M1c期患者。具体数量的限制并未确定，但临床试验中包括多达3-5个转移灶。
gg.见《NCCN中枢神经系统肿瘤指南》。

NSCL-15
胸部病灶的治疗

脚注：
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者，应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
z.用胸部CT平扫+增强和/或PET/CT评估进展。
hh.通常是放疗（包括SABR）或手术切除。影像引导下的热消融疗法（例如冷冻治疗、微波、射频）可能是一些未接受放疗或手术的选择性患者的一个选择。

根治性治疗完成后的监测（NSCL-16）
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脚注：
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
ii.指标参数中的CT扫描时间根据临床决定。
jj.在NSCLC患者的常规监测和随访中并不要求行FDG PET/CT。但是，当一些良性病变(如肺不张、肺实变和放射性纤维化)在标准CT影像中难以与肿瘤区分时，FDG PET/CT可以用于区分真正的恶性肿瘤。然而，如果将FDG PET/CT作为解决放疗后患者这类问题的工具时，肿瘤复发的诊断需经组织学确认，因为先前放疗过的区域可能在长达2年的时间里仍然有FDG摄取。
________________________________________

复发或转移患者的治疗（NSCL-17）
: W. ^* G& O$ A) x+ ?/ r; z

脚注：
k.见手术治疗原则（NSCL-B）。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
m.对于一些选择性的患者，影像检查引导下的热消融是一种选择。
o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。
t.见同步放化疗方案 (NSCL-F)。
gg.见《NCCN中枢神经系统肿瘤指南》。
________________________________________

转移癌的全身治疗（NSCL 18～31）) G2 z+ [+ g$ R4 z& m$ X! r% v! }

NSCL-18
组织学亚型和生物标志物检测

脚注：
a.见“病理学检查原则”（NSCL-A）。
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
kk.如果组织不足，无法对EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET和RET等所有基因进行检测，则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为没有驱动癌基因。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
mm.NCCN 非小细胞肺癌指南专家组强烈建议行广泛的分子检测，其目的在于识别罕见的驱动突变，因为针对这些驱动突变的有效药物可能已经存在，或者可酌情建议患者入组现有的相应临床试验。广泛的分子检测是提高NSCLC患者治疗水平的关键组成部分。见“新兴的用于指导行相应治疗的生物标志物（NSCL-I）。
nn.Lam VK, et al. Clin Lung Cancer 2019;20:30-36.e3; Sands JM, et al. Lung Cancer 2020;140:35-41.

NSCL-19
检测结果

脚注：
kk.如果组织不足，无法对EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET和RET等所有基因进行检测，则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为没有驱动癌基因。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。

NSCL-20
EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
qq.如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，则医师应注意此类药物的半衰期较长，并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。Schoenfeld AJ, et al. Ann Oncol 2019;30:839-844; Oshima Y, et al. JAMA Oncol 2018;4:1112-1115; Oxnard GR, et al. Ann Oncol 2020;31:507-516.
rr.使用贝伐单抗治疗的标准：非鳞状非小细胞肺癌，近期无咯血史。
ss.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

NSCL-21
奥西替尼治疗中进展的后续治疗

脚注：
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
uu.定义“有限”的数量尚未确定，但在临床试验中包括3-5个转移灶。
vv.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。
ww.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。
xx.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

NSCL-22
厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗

脚注：
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
rr.使用贝伐单抗治疗的标准：非鳞状非小细胞肺癌，近期无咯血史。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
uu.定义“有限”的数量尚未确定，但在临床试验中包括3-5个转移灶。
vv.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。
ww.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。
xx.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
yy.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
zz.对于EGFR TKIs治疗中进展的患者，应考虑行基于血浆的T790M突变检测。如果基于血浆的检测结果为阴性，强烈建议进行重新活检取材行基于组织的检测。临床医师们可能希望考虑同时送检组织和血浆进行检测。
yy.对于进行性中枢神经系统转移或软脑膜转移，考虑给予奥西替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中，软脑膜转移患者使用奥西替尼的剂量为160mg。
aaa.在达克替尼的III期随机试验中，入组对象排除了脑转移患者。在出现脑转移的情况下，考虑其它选择。

NSCL-23
ALK重排阳性患者的一线治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。

NSCL-24
艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗中进展的后续治疗

脚注：
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
uu.定义“有限”的数量尚未确定，但在临床试验中包括3-5个转移灶。
xx.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

NSCL-25
克唑替尼治疗中进展的后续治疗

脚注：
m.对于一些未接受SABR或根治性放疗的选择性患者，影像引导下的热消融疗法（如冷冻疗法、微波、射频）可能是一个选择。参见影像引导下的热消融治疗原则（NSCL-D）。
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
uu.定义“有限”的数量尚未确定，但在临床试验中包括3-5个转移灶。
xx.二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
bbb.对克唑替尼无法耐受的患者可换成色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼。
ccc.对于ALK阳性、接受克唑替尼治疗中进展的转移性非小细胞肺癌患者，“色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼”可作为治疗选择。
ddd.劳拉替尼是克唑替尼和艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗后进展的一个治疗选择。

NSCL-26
ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
eee.恩曲替尼用于脑转移患者可能更好。
fff.恩曲替尼主要用于克唑替尼治疗后合并中枢神经系统转移的患者。

NSCL-27
BRAF V600E突变阳性患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
ggg.如果不能耐受“达拉菲尼+曲美替尼”联合治疗，单药威罗菲尼或达拉菲尼可作为治疗选择。

NSCL-28
NTRK阳性患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。

NSCL-29
MET14外显子跳跃突变阳性患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。

NSCL-30
RET重排阳性患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
tt.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。

NSCL-31
PD-L1表达阳性（≥50%）且有临床指导意义的分子学标志物检测结果阴性和无使用PD-1或PD-L1抑制剂禁忌患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
ss.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
hhh.用于某些情况的方案：使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-30（腺癌）或NSCL-31（鳞状细胞癌）。
iii.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。
jjj.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。
kkk.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗”治疗。
lll.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+白蛋白结合型紫杉醇或阿特珠单抗”治疗。
mmm.如果先前接受“纳武利尤单抗+伊匹单抗±化疗”治疗。
nnn.如果患者未接受过含铂两药化疗，参见“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗，参见“后续治疗。”
ooo.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）”治疗。

NSCL-32
PD-L1表达阳性（≥1%-49%）且有临床指导意义的分子学标志物检测结果阴性和无使用PD-1或PD-L1抑制剂禁忌患者的一线治疗和后续治疗

脚注：
ll.见分子学检测和生物标志物分析（NSCL-H）。
oo.晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）。
ss.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
hhh.用于某些情况的方案：使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-30（腺癌）或NSCL-31（鳞状细胞癌）。
iii.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。
jjj.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。
kkk.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗”治疗。
lll.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+白蛋白结合型紫杉醇或阿特珠单抗”治疗。
mmm.如果先前接受“纳武利尤单抗+伊匹单抗±化疗”治疗。
nnn.如果患者未接受过含铂两药化疗，参见“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗，参见“后续治疗。”
ooo.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇）”治疗。
ppp.帕博利珠单抗单药治疗可考虑用于PD-L1为1%-49%的PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的患者。

NSCL-33
PD-L1＜1%且有临床指导意义的分子学标志物检测结果阴性

脚注：
qqq.通常，在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗（即，用卡铂或顺铂）。然而，如果患者对治疗的耐受性良好，则可以考虑继续治疗至6个周期。
rrr.初始治疗期间的监测：2个周期后进行疗效反应评估，然后每2-4个周期（或当有临床指征时）对已知存在病灶的部位行CT平扫加或不加增强扫描。在指南参数范围内进行CT扫描的时间根据临床来决策。
sss.后续治疗期间的监测：每6-12周对已知存在病灶的部位行CT平扫加或不加增强扫描以评估疗效反应。在指南参数范围内进行CT扫描的时间根据临床来决策。

病理学检查原则（NSCL-A）
& {9 C8 O' u/ D5 u

NSCL-A,1/4

●病理学评估
►非小细胞肺癌病理评估的目的取决于是什么样本：1）在疑似NSCLC的病例中，获取用于初始诊断的活检样本或细胞学样本；2）切除标本；或者3）在已经确诊NSCLC的情况下，获取用于分子学评估的样本。
◊ 获取用于初始诊断的小活检样本或细胞学样本，病理评估的主要目的是：a）使用WHO分类（2015）作出准确诊断；b）保存组织用于分子学检查，特别是晚期肿瘤患者。
◊ 在低分化癌的小活检标本中，“非小细胞癌（NSCC）1”或“组织学亚型不明确（NOS）的非小细胞癌（NSCC-NOS）”等术语应尽可能少用，并且仅在通过形态学和/或特殊染色不能进行更加特异性的诊断时使用。
◊ “NSCLC倾向腺癌”或“NSCLC倾向鳞状细胞癌”等术语是可以接受的。“NSCC-NOS”应仅在免疫组化检测无法提供信息或模棱两可的病例中使用（参见“免疫组化”章节）。
◊ 保存材料用于分子学检测至关重要。对于单纯组织学检查无法进行分类的病例，应该尽量减少组织块的再定向和免疫组化染色的数量（参见“免疫组化”章节）。
►切除标本，病理评估的主要目的是：a)进行组织学分类；b)确定所有AJCC建议的分期参数，包括肿瘤大小、侵袭范围、手术切缘是否足够、以及是否存在淋巴结转移。
◊ 应记录受累淋巴结站的数目，因为其具有预后意义（AJCC第八版）。原发肿瘤直接蔓延到相邻的淋巴结考虑视为淋巴结受累。
◊ 所有的肺叶切除标本均应仔细解剖寻找受累的淋巴结。
►已经确诊的病例，在靶向治疗进展后获取用于分子学检测的小活检组织或细胞学样本，病理评估的主要目的是：a）仅在疑似小细胞癌转化或是一种不同组织学类型时，才用最少的组织进行免疫组化检查来确认原来的病理类型；b）保存材料用于分子学分析。
●福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）的材料适于大多数分子学分析，但先前经过酸脱钙溶液处理的骨活检组织除外。非酸脱钙溶液处理的材料可能可以成功用于后续的分子学检测。目前许多分子病理学实验室也接受细胞学标本如细胞块、直接涂片或印片等。对于当前没有这样做的实验室，强烈鼓励采用这些非FFPE细胞病理学标本用于检测。

脚注：
1.形态学或免疫组化标记物不能说清是腺癌或鳞状细胞癌的非小细胞癌（NSCC，无代表肺的L），被视为组织学亚型不明确（NOS）的非小细胞癌（NSCC-NOS）。在这种情况下，推荐病理科医生使用术语“NSCC”而不是“NSCLC”，因为在小活检组织或细胞学样本中缺乏肺细胞标记物表达，留有转移癌的可能性，因此，肺原发的诊断必须在临床排除其它部位原发以后才能确立。

NSCL-A,2/4

非小细胞肺癌的分类
●非小细胞肺癌的类型：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌。
►鳞状细胞癌：一种呈现角化和/或细胞间桥的恶性上皮性肿瘤，或一种表达鳞状细胞分化的免疫组化标记的形态学未分化的非小细胞癌。
►腺癌：
◊ 对于小的（<3cm）切除病变，确定浸润的范围至关重要。
—原位腺癌（AIS；以前称为细支气管肺泡癌）：一种小的（≤3cm）贴壁生长的局限性结节，大多数为非黏液性，尽管也有黏液型。也可以同期发生多发原位腺癌（AIS）。
—微浸润腺癌（MIA）：一种小的（≤3cm）孤立性腺癌，以贴壁模式为主且侵犯的最大径≤5mm。微浸润腺癌（MIA）通常是非黏液性，但也有罕见的黏液性。根据定义，微浸润腺癌（MIA）是孤立和分散的。
—浸润性腺癌：一种存在腺样分化、黏液分泌或肺细胞标记物表达的恶性上皮性肿瘤。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁或实性生长模式，表达黏蛋白或肺细胞标记物。浸润性腺癌成分应该至少出现在一个最大径>5mm的病灶中。
—浸润性腺癌变异型：浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。
—有关其它信息，请参阅美国病理学家学会协议。
►腺鳞癌：一种含有鳞状细胞癌和腺癌双成分的癌，每种成分至少占肿瘤的10%。确诊需要用切除术后的标本，尽管基于小活检组织、细胞学检查或切除活检所见可能提示该诊断。在一个鳞癌活检标本中存在任何腺癌成分均应该进行分子检测。
►大细胞癌：缺乏小细胞癌、腺癌或鳞状细胞癌的细胞学、结构及组化特征的未分化非小细胞癌。诊断需要彻底切除的肿瘤标本，不能根据非切除术后的标本或细胞学标本做出诊断。
►肉瘤样癌是一个总称，包括多形性癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤。因此，在可能的情况下最好是使用这些具体的实体瘤术语，而不是总称。
◊ 多形性癌是一种低分化的非小细胞癌，至少含有10%的梭形细胞和/或巨细胞或肿瘤仅含有梭形细胞和巨细胞。梭形细胞癌几乎单纯由上皮梭形细胞组成，而巨细胞癌几乎全部由肿瘤巨细胞组成。
◊ 癌肉瘤是一种由非小细胞癌和含异质性成分的肉瘤（如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）混合组成的恶性肿瘤。
◊ 肺母细胞瘤是一种双向性肿瘤，包含胎儿型腺癌（通常是低级别）和原始间充质。

NSCL-A,3/4

免疫组织化学
●强烈建议审慎地使用免疫组化以保留组织用于分子学检测，在小的样本中应特别注意。当腺癌或鳞状细胞癌为低分化时，作出具体诊断的形态学标准可能不明显或缺乏。在这种情况下，可能需要行免疫组化或粘蛋白染色以确定具体诊断。
●在小样本中，一个肺腺癌标记（甲状腺转录因子-1[TTF1]、新天冬氨酸蛋白酶A[napsin A]）和一个鳞状细胞癌标记（p40、p63）组合的有限免疫标记，应该足以解决大多数的诊断问题。实际上，所有缺乏鳞状细胞形态学特征且同时表达p63和TTF-1的肿瘤，最好是分类为腺癌。一个简单的TTF1和p40组合可能足以分类大部分的NSCC-NOS病例。
●在所有缺乏腺样分化或特定病因的低分化癌中，尤其是在不吸烟或年轻发病的患者中，对于考虑肺NUT癌者，应考虑行免疫组化检测睾丸核蛋白（NUT）表达。
●应该使用免疫组化来鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和原发胸膜间皮瘤（特别是胸膜标本）。
●原发性肺腺癌
►对于肿瘤原发部位尚不明确的患者，建议行适当的免疫组化组合染色以评估肺转移癌。
►TTF-1是Nkx2基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺组织及甲状腺上皮细胞中表达。TTF-1免疫标记阳性见于大多数(70%-90%)非粘液腺癌亚型的原发性肺腺癌中。肺转移性腺癌（除外转移性甲状腺癌，在这种病例中，甲状腺球蛋白和PAX8也是阳性）TTF-1几乎都是阴性的。已注意到在一些其它器官（女性生殖道、胰胆道）的肿瘤中，有一些罕见的TTF1阳性的病例，可能取决于所用的特定TTF1克隆，应强调临床和放射影像学特征相结合的重要性。
►Napsin A（表达于正常II型肺细胞以及近端和远端肾小管中的一种天冬氨酸蛋白酶）似乎在>80%的肺腺癌中表达，可能有助于辅助TTF-1。
►对于先前小活检样本检查分类为组织学亚型不明确型（NOS）的非小细胞癌，TTF-1(或者用Napsin A替代)和p63(或者用P40替代)的组合可能有助于将诊断细分为腺癌或鳞状细胞癌。

NSCL-A,4/4

免疫组织化学（续）
●当有神经内分泌形态学（如斑点染色质图案、核型、周边栅栏状排列）证据时，应该使用免疫组化以确认神经内分泌分化：
►在形态学怀疑存在神经内分泌分化的病例中，使用神经细胞粘附分子（NCAM [CD56]）、嗜铬粒蛋白和突触素识别神经内分泌肿瘤。
►一组标记是有用的，但如果在10%以上的肿瘤细胞中明显染色，则一个阳性标记物就足够了。
●鉴别恶性间皮瘤与肺腺癌
►可以根据组织学与临床印象、影像检查和免疫标记物组合之间的相关性对肺腺癌与恶性间皮瘤（上皮样型）作出鉴别诊断。
►对于间皮瘤敏感且特异的免疫标记包括WT-1、钙结合蛋白、CK5/6和D2-40（在腺癌中通常呈阴性）。
►对于腺癌敏感且特异的免疫标记包括pCEA、封闭蛋白4、甲状腺转录因子-1和新天冬氨酸蛋白酶A（在间皮瘤中呈阴性）。其它可以考虑的潜在有用的标记包括B72.3、Ber-EP4、MOC31和CD15，但这些标记一般没有上述标记的敏感性和特异性。
►一个广谱的细胞角蛋白（如AE1/AE3）也是有用的，因为阴性结果提示有可能是其它肿瘤。
►其它一些标记有助于间皮瘤和转移癌的鉴别诊断，也有助于确定肿瘤的起源。这些标记的例子包括肺腺癌（TTF1、Napsin A）、乳腺癌（ERα、PR、GCDFP15、乳腺珠蛋白和GATA-3）、肾细胞癌（PAX8）、乳头状浆液性癌（PAX8、PAX2和ER）、胃肠道腺癌（CDX2）和前列腺癌（NKX3.1）。此外，对于鉴别具有伪鳞状形态学的上皮样间皮瘤与鳞状细胞癌，p40（或p63）是有帮助的。
________________________________________

手术治疗原则（NSCL-B）
: |4 b' } \5 G/ K6 ^# f

NSCL-B,1/4

评估
●应当由临床中主要从事肺癌手术的经过认证的胸外科医生来进行可切除性判断、手术分期和肺切除。
●用于分期的CT和PET应在手术评估前60天以内。
●对于医学上可手术的疾病，手术切除是首选的局部治疗手段（其它手段包括立体定向消融放疗[SABR]、热消融[如射频消融]、冷冻治疗）。每一位正在考虑接受根治性局部治疗的患者，都应咨询胸部肿瘤外科医生的意见，作为评估内容的一部分。高危患者或临界可手术的患者，考虑行立体定向消融放疗时，建议由包含肿瘤放射科医生在内的多学科团队进行综合评估。
● 在任何非急诊治疗开始之前，应确定治疗的总体规划和需要的影像学检查。
● 胸外科医生应积极参加有关肺癌患者的多学科讨论和会议（如多学科门诊和/或肿瘤会议）。
●应对主动吸烟者提供辅导和戒烟支持（NCCN戒烟指南）。尽管主动吸烟者术后肺部并发症的发生率轻微增加，但这不应视为禁止手术的一个危险因素。外科医生不应单纯由于吸烟状态而拒绝为患者手术，因为手术在早期肺癌患者的治疗中占主导地位。

切除术
●对于多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除是首选的切除术式。
●亚肺叶切除术（肺段切除和楔形切除）的肺实质切除边距应≥2cm或≥结节的大小。
●亚肺叶切除术中在不显著增加手术风险的情况下还应对N1和N2站淋巴结进行取样，除非在技术上没有可行性。
●肺段切除术（首选）或者楔形切除术适用于有以下原因的一些选择性患者:
►可保留的肺组织很少或者因其它重要合并症而不能接受肺叶切除术
►周围型结节（肺实质的外1/3）≤2cm，并至少有以下一项:
◊ 组织学类型为单纯原位腺癌
◊ CT检查显示结节中≥50%为毛玻璃样
◊ 放射影像学监测确定肿瘤倍增时间长(≥400天)
●如患者无解剖和手术方面的禁忌证，只要不违背肿瘤治疗标准和胸科手术切除原则，强烈推荐考虑行电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人辅助手术）。
●在有丰富VATS经验的大型医学中心，对一些选择性患者行VATS肺叶切除可改善早期结果（即：减轻疼痛、减少住院时间、更快恢复功能、并发症更少）且不牺牲癌症的预后。
●如解剖位置合适且能获得阴性切缘，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优选于全肺切除术。
●T3（侵犯）和T4局部外侵的肿瘤需要整块切除受侵结构并获得阴性切缘。如果外科医生或医疗中心不能确定是否可能完全切除，可考虑从大型专科诊疗中心获取附加的手术意见。

NSCL-B,2/4

切缘和淋巴结评估
●手术病理对照对于评估明显靠近肿瘤的切缘或阳性切缘至关重要，因为这可能并不代表真正的切缘或可能并不真正代表局部复发的危险区域（例如：单独进行隆突下淋巴结清扫时，主或支气管中间部的内侧面；当胸膜缘靠近主动脉并未与主动脉黏连时）。
●肺癌切除应常规进行N1和N2淋巴结切除并绘图—最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术。
● IIIA期(N2)患者在接受切除术时应行正规同侧纵隔淋巴结清扫术。
●完全切除要求做到切缘阴性、系统淋巴结清扫或取样和最高纵隔淋巴结阴性。无论何时，只要切缘受侵、残留没有切除的阳性淋巴结或胸腔积液或心包积液阳性，即定义为不完全切除。完全切除称为R0切除，镜下阳性的切除称为R1切除，肉眼可见肿瘤残留称为R2切除。
●病理分期为II期或以上的患者应当转诊至肿瘤内科进行评估。
●对于切除术后的IIIA期患者可考虑转诊至肿瘤放疗科。

手术在IIIA期(N2)非小细胞肺癌患者中的角色
手术在病理证实为N2期的患者中的角色仍存在争议。1有两项随机试验评估了手术在该人群中的作用，都未显示手术可带来总生存获益。2,3然而，该患者群体具有异质性，指南专家组认为这些试验未充分评估N2异质性的细微差别，在特定的临床情况下，肿瘤可能通过手术获益。
●由于是否存在纵隔淋巴结转移对预后以及治疗决策具有重要的影响，在治疗开始前应尽最大努力通过影像学和有创分期共同确定有无N2淋巴结转移。（NSCL-1，NSCL-2和NSCL-6）
●在肺切除手术中发现隐匿性N2阳性的患者应该按照既定方案行肺切除，并行正规纵隔淋巴结清扫。如果在VATS过程中发现N2转移，外科医生可考虑中止手术，在手术切除前行诱导治疗；不过继续手术也是一种选择。
●N2淋巴结阳性的患者，在开始治疗前，应由多学科团队（包括一名通过执业认证、临床工作以胸部肿瘤为主的胸外科医生）确定手术的角色。4
●存在N2淋巴结阳性的患者大大增加了N3淋巴结阳性的可能。对纵隔淋巴结的病理学评估必须包括隆突下站以及对侧淋巴结。EBUS+/-EUS是微创纵隔病理分期另外的技术，与纵隔镜是互补的。即便采用这些手段，在最终的治疗决策前充分评估受累淋巴结站的数量并活检证实无对侧淋巴结受累是很重要的。

NSCL-B,3/4

手术在IIIA期(N2)非小细胞肺癌患者中的角色（续）
●与首次纵隔镜相比，再次纵隔镜即便可行，在技术上也更困难，准确性也更低。一种可行的方法是在治疗前评估中使用EBUS (+/- EUS)，将纵隔镜保留至新辅助治疗后重新行淋巴结分期时使用。5
●单个淋巴结小于3cm的患者可以考虑综合治疗，包括手术切除。1,6,7
●诱导治疗后的再分期很难解释，但应该行CT+/-PET检查以排除疾病进展或在间隔期出现远处转移。
●纵隔阴性的患者新辅助治疗后具有较好的预后。7,8
●50%的NCCN成员机构使用新辅助放化疗，另外50%使用新辅助化疗。如果在术前未给予放疗而在术后行放疗，总生存期相似。5,9新辅助放化疗与较高的病理完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率相关。10但其代价是急性毒性反应发生率增高和费用增加。
●当新辅助放化疗使用低于标准根治性治疗量时，应尽力减少手术评估可能造成的任何放疗中断。治疗中断超过1周被认为是不可接受的。
●当无法及时进行手术评估时，不应使用新辅助放化疗策略。在个别情况下的另外一种选择是，在得到胸外科医生同意的前提下，在重新评估前完成根治性放化疗并考虑手术。11,12在根治量放疗后，如果外科医生或中心不能断定切除的可行性或安全性，则考虑另外征求大型专科中心的手术意见。这些程序在切除时需要考虑放射野内软组织覆盖的其他事项可能也是有益的。
● 一项大型多中心试验的数据显示新辅助放化疗后肺切除的死亡率和并发症发生率令人无法接受。2但是，单纯使用新辅助化疗是否也是这个结果还不清楚。而且，很多团队都对这一协作组的研究结果提出疑问，他们的单机构研究显示诱导治疗后的肺切除是安全的。13-16此外，对于可手术切除的IIIA（N2）患者，与诱导化疗相比，并没有证据表明诱导方案中加入放疗可改善预后。17

我们在2010年向NCCN成员机构发放了一份关于他们如何治疗N2转移患者的调查问卷。他们的回答指示了当接触到这一棘手的临床问题时的实际应对方式。
a)只有一个N2淋巴结站受侵，淋巴结小于3cm，会考虑手术治疗: (90. 5%)
b)一个以上N2淋巴结站受侵，只要没有淋巴结大小超过3cm，考虑手术治疗: (47. 6%)
c)在纵隔初始评估时使用EBUS (+/-EUS): (80%)
d)新辅助治疗后，对纵膈进行病理评估，以便在手术前做最后决定: (40. 5%)
e)当经过初步评估，认为患者可能需要行肺切除术时，考虑行新辅助治疗然后手术: (54.8%)

NSCL-B,4/4
关于“手术在IIIA期(N2)非小细胞肺癌患者中的角色”的参考文献

放射治疗原则（NSCL-C）$ V3 ~0 `9 H4 B9 e

NSCL-C,1/10
一般原则；放疗模拟、计划和实施原则

I. 一般原则（见表1: 放射治疗中常用的缩写词）
●放射治疗恰当与否应该由以肺癌放疗为主要执业经验的通过委员会认证的放射肿瘤科医生来决定。
●放疗在非小细胞肺癌各期都有着潜在的作用，无论是根治性还是姑息性治疗。所有III期非小细胞肺癌患者、因全身状况无法耐受手术的早期患者、拒绝手术的患者、或是高危的手术候选者和IV期患者都可能从局部治疗中获益，放射肿瘤学意见应作为多学科评估或讨论的一部分提供给这些患者们。
●现代放疗的关键目标是使最大程度地控制肿瘤并最大限度地减少治疗毒性。最低技术标准是根据CT计划的三维适形放疗。1
●当需要安全地实施根治性放疗时，适合行更先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（容积旋转调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）、运动管理及质子治疗(https://www.astro.org/Daily-Prac ... ies/Model-Policies/）。先进技术与旧技术的非随机对照显示，先进技术可减少毒性并改善生存。2-4在一项根治性化/放疗治疗III期非小细胞肺癌的前瞻性试验（RTOG 0617）中，与3D-CRT相比，尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大，但是，调强放疗减少高级别放射性肺炎发生率近60%（从7.9%降低至3.5%）并具有相似的生存和肿瘤控制结果；5因此，在这种情况下，IMRT优选于3D-CRT。
●采用先进技术的中心应该使用并记录针对具体方法的质量保证措施。理想情况是治疗计划和执行都像参与采用先进的技术RTOG临床试验要求的那样经过外部认证。有用的参考文献包括美国放射学会实践参数与技术标准(http://www.acr.org/～/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。
●强VEGF抑制剂与先前或之后涉及近端支气管树、肺门血管或食道的剂量密集型放疗（SABR或根治性剂量加速分割）的相互作用可能导致严重的毒性。在治疗策略上仔细协调肿瘤内科和放射肿瘤科非常重要，包括使用强VEGF抑制剂进行系统性治疗的药物选择和排序以及放疗的剂量和分割，尤其是对于转移性疾病患者。

II.放疗模拟、计划和实施
●模拟应通过CT扫描在使用合适的固定装置获取的放射治疗体位进行。只要可能，对于中央型肿瘤或淋巴结转移患者推荐使用静脉造影同时口服或不口服造影剂以更好地勾画靶区/器官。因为静脉造影会影响组织的异质性校正计算，当存在强烈的强化时，可能需要密度屏蔽或静脉造影前扫描。
●PET-CT能够明显改善靶区制定的准确性，6特别对存在明显肺不张或有静脉增强禁忌的患者。一项比较PET/CT与单纯CT的放疗计划的随机研究证实了使用PET/CT放疗计划对无益根治放疗有更好的抑制、复发更少并且具有总生存改善的趋势。7考虑到非小细胞肺癌快速进展的潜在可能，8,9PET/CT应该最好在治疗前4周内获得。最理想的是在治疗体位下行PET/CT检查。
●肿瘤和器官的运动，特别是呼吸产生的运动，应在模拟时予以评估或计入。评估选项包括透视、吸气/呼气CT或慢扫描CT，最理想的是4D-CT检查。

NSCL-C,2/10
放疗模拟、计划和实施原则（续）

II.放疗模拟、计划和实施（续）
●光子束的能量应根据肿瘤的解剖部位和光束路径进行个体化选择。在一般情况下，为了让光束在进入肿瘤之前通过低密度的肺组织，推荐的光子能量为4到10MV。当光束入射到肿瘤之前没有空气间隙时（如用于一些大纵隔肿瘤或与胸壁粘连的肿瘤），更高的能量有可能改善剂量分布，应用较小的固定角度照射野时尤其如此。10
●建议采用考虑了密度不均匀组织中积聚和横向电子散射效应的组织的异质性校正和准确的剂量计算算法。不建议用简单的笔束算法进行异质性校正。
●如果呼吸运动明显的话，应该控制呼吸运动。这些方法包括（但不限于）腹部压迫强迫浅呼吸、加速器射线束呼吸周期门控、实时肿瘤跟踪、主动呼吸控制（ABC）或辅导/生物反馈技术。如果运动很小或ITV较小，包括运动的靶区设置是合适的。AAPM任务组76号报告是实施呼吸控制方法的一个有用的参考来源。11
●当应用SABR、3D-CRT/IMRT和质子治疗这些靶区周围剂量梯度陡峭的技术、危及器官（OAR）非常靠近高剂量区、或应用复杂运动控制技术时，推荐使用IGRT—包括（但不限于）正交对平面影像和体积影像（如CBCT或导轨CT）。

III.靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制（见NSCL-C,7/10和NSCL-C,8/10中的表2-5）
●国际辐射单位与测量委员会（ICRU）62号和83号报告详细地说明了当前确定的3D-RT和IMRT靶体积。GTV包含了己知影像和病理学评估中的病灶范围（原发灶和淋巴结），CTV包括推测的微浸润或播散区域，而PTV包括ITV（包括靶区运动边界）加上摆位和机械误差所致的摆位边界。
http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
●PTV边界可以通过固定装置、运动控制和IGRT技术来缩小。
●正常组织的一致性的勾画对评价计划的安全性非常重要。RTOG肺勾画共识图谱是有用的资源。
http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
●常用处方剂量和正常组织剂量限制汇总在表2至表5中。这些数据基于发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型和经验判断。12,13有用的参考文献包括最近QUANTEC项目关于正常器官剂量反应的综述。14-18由于正常器官毒性的风险随着剂量的增加而增加，所以正常器官的剂量应该保持尽可能低的水平，而不是简单地满足名义上的限制。通常采用更先进的技术来达到更好的剂量适形。

NSCL-C,3/10
早期NSCLC的一般治疗信息

IV.一般治疗信息
早期非小细胞肺癌（I期、选择性的淋巴结阴性的IIA期）
●对于那些因全身状况因素不能耐受手术或在胸部手术评估后拒绝手术的患者，推荐行立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT）。19立体定向消融放疗可获得好的原发肿瘤控制率和总生存率，优于常规分割放疗，尽管未证实等效于肺叶切除术。20-29
●立体定向消融放疗（SABR）也是手术高危患者（能够耐受亚肺叶切除但不能耐受肺叶切除术[如年龄≥75岁]、肺功能差）的合适选择。
●更适度的超分割或剂量加强的常规分割3D-CRT治疗方案是次选的替代选择，在没有条件行SABR的情况下可以考虑选用。30-32
●对于接受过手术治疗的患者，不推荐行术后放疗（PORT），除非是切缘阳性或分期上升为N2（见本章节中的局部晚期非小细胞肺癌）。

用于淋巴结阴性早期非小细胞肺癌的SABR
●立体定向消融放疗（SABR）的高剂量强度和适形性要求计划靶区（PTV）最小化。
●处方方案
►在SABR治疗中，剂量强度BED≥100Gy的高强度方案相比低强度方案，局部控制和生存都显著提高。33,34在美国，只有≤5分次的方案符合SBRT的强制要求规范，但是稍微延长的方案同样合适。33,35对于中央型肿瘤位置（定义为近端气管树2cm范围内），4至10分次的风险适应SABR方案似乎安全有效，36-39而54-60Gy/3f的方案是不安全的，应该避免。40但是，应特别注意邻接支气管树和食道的肿瘤，以避免严重的毒性。RTOG 0813研究评估了5次分割方案的毒性，发现在50Gy/5f方案中没有高级别的毒性发生。41
●SABR最常见用于大小不超过5cm的肿瘤，但是如果满足正常组织限量就可以安全地治疗经筛选的较大孤立肿瘤。41,42
●处方剂量并不完全描述实际给予的剂量，这也极大地依赖于剂量是如何规定的（以等中心还是以等剂量体积覆盖一定比例的PTV）、剂量不均匀性的程度、是否使用组织密度不均匀性校正、以及剂量计算算法类型。10,43,44所有这些因素在解读或模仿先前的研究方案时必须加以考虑。

NSCL-C,4/10
局部晚期NSCLC的一般治疗信息

局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）
●对于不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期NSCLC患者，建议行同步化/放疗。45-48
●应通过采取支持治疗处理急性毒性反应以避免放疗中断和减少剂量。
●序贯化疗/放疗或单纯放疗适合用于无法耐受同步治疗的体弱患者。49,50
加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（如在序贯或单纯放疗中）。51,52
●术前同步化/放疗是IIIA期可切除患者（至少为N2且可行肺叶切除术治疗）的治疗选择，53也被推荐用于可切除肺上沟肿瘤的治疗。54,55如果患者没有像最初计划的那样进行手术，应该事先做好放疗计划，使其继续接受放疗至达根治性剂量而不中断。
●对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。56,57在三联疗法（术前或术后化疗）中，放疗的最佳时机尚未确立，存在争议。58,59
●三联疗法中可切除性的决定应该在所有治疗开始之前作出。当考虑对III期非小细胞肺癌患者行外科手术治疗时，事先进行多学科讨论特别重要。
●在非随机分析中，临床分期为I/II期而在手术后升期到N2+的患者，术后放疗作为术后化疗的辅助手段似乎显著提高生存。60,61虽然最佳顺序尚未确定，但是术后放疗通常在术后化疗之后执行，和与化疗同步用于术后切缘阳性的患者。62-65
●术后放疗不推荐用于病理分期N0-1的患者，因为在这种情况下术后放疗伴随更高死亡率，至少在旧放疗技术条件下是这样。66

局部晚期NSCLC的常规分割放疗
●忽略选择性淋巴结照射（ENI）的受累野照射（IFI）允许增加肿瘤剂量，其与孤立淋巴结复发的低风险相关，在PET/CT分期患者中尤其如此。67-71三项随机试验发现 IFI与ENI比较改善了生存，这可能与它实现了剂量增加有关。72-74为了优化肿瘤的根治性剂量和/或降低正常组织毒性，IFI是合理的。73-74
●处方方案
►最常见的根治性放疗的处方剂量是60至70Gy，分割为每次2Gy。最小应给予的处方剂量是60Gy。75在非随机研究中，单纯放疗76、序贯放化疗77或同步放化疗78的剂量递增与生存改善相关。尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不建议常规使用74Gy这一高剂量。79-84一项荟萃分析证明加速分割放疗方案改善生存，85而个体化剂量增强的加速放疗正在一项随机研究（RTOG 1106）中进行评估。

NSCL-C,5/10
晚期/转移性NSCLC的一般治疗信息

●处方方案（续）
►术前放疗的标准剂量是45-54Gy，分割为每次1.8到2Gy。86术前放化疗中给予根治性放疗剂量是安全的，可以获得预期的淋巴结清扫和生存率，87-90但需要丰富的胸外科技术经验，以减少高剂量放疗后的手术并发症风险。
►在术后放疗中，CTV包括支气管残端和高危引流淋巴结站。91完全切除后的标准剂量是50-54Gy，分割为1.8-2Gy/次，但可以对包括结外受侵或镜下阳性的区域在内的高危区增加剂量。60,61,92因为手术后肺的耐受剂量似乎下降，所以肺的正常组织受量限制应该更保守。正在进行的欧洲肺LungART研究为术后放疗技术提供了有用的指南。93

晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）
●放疗推荐用于局部姑息或防止症状出现（如疼痛、出血或阻塞）。
●在小部分经仔细筛选的体能状态好且接受胸内病灶根治性治疗的患者中，对孤立或局限转移灶（寡转移）的根治性局部治疗（包括但不限于脑、肺和肾上腺）延长了生存期。94对这些病例中可以安全地对受累部位照射的患者，寡转移（数目未得到普遍定义，但临床上可达3-5个）的根治性放疗（尤其是SABR）是一种合适的选择。95,96在2项随机II期试验中，将对寡转移灶进行局部巩固治疗（放疗或手术）组的患者与接受维持全身治疗组的患者或对于全身治疗中未出现进展的患者进行观察组对比，发现无进展生存期显著改善；并且，在一项试验中总生存期得到显著改善。97-99
●在当前全身治疗方案治疗期间出现有限部位病灶进展（寡进展）时，对寡进展部位的局部消融治疗可能延长当前全身治疗方案获益的持续时间。
●当治疗寡转移/寡进展病变时，如果没有条件行SABR，可使用其它剂量密集型加速/大分割适形放射治疗方案。
●见《NCCN中枢神经系统肿瘤指南》中“脑转移瘤的放疗”章节。

晚期/转移性NSCLC的姑息性放疗
●姑息放疗的剂量和分次应根据治疗目的、症状、体能状态和逻辑考虑个体化给予。短程方案放疗与长疗程方案疼痛缓解率相似，因此在体能状态差和/或预期寿命短的患者中为首选，尽管短程方案需要再治疗的可能性更大。100-103对于胸部症状的姑息治疗，更高的剂量/更长疗程的胸部放疗（如≥30Gy/10f）与适度的生存和症状的改善相关，尤其是在体能状态好的患者中。104,105当需要给予高剂量（>30Gy）时，可使用一些技术来减少正常组织的照射（至少3D-CRT和酌情选择IMRT或质子治疗）。
●在一项随机II期试验中，与30 Gy/10f标准方案相比，12–16 Gy/1f立体定向放疗能更好地控制疼痛反应和使非脊柱骨转移灶获得更好的局部控制，可能预示患者能有更长的预期生存期。106

NSCL-C,6/10
放疗常用的缩写词

NSCL-C,7/10
SABR常用剂量和最大剂量限制

请注意：
表格2-4提供的是常用的或在有用的参考文献中过去临床试验采用的剂量和剂量限制，并非专门的推荐。

NSCL-C,8/10
常规分割和姑息放疗常用剂量

请注意：
表格2-5提供的是常用的或在有用的参考文献中过去临床试验采用的剂量和剂量限制，并非专门的推荐。

脚注：
*.这些限制代表的是通常不应超过的剂量（基于NCCN成员机构的共识调查）。由于毒性风险随着正常组织照射剂量的增加而逐渐增加，因此放射治疗计划的一个关键原则是采用合理的方法在充分覆盖靶区的同时尽可能使正常组织的照射剂量达到最低。任何风险器官的照射剂量通常应低于这些阈值，只有在接近靶区时才接近它们。
†.使用V20 <35％，特别是≥70岁的老年人、接受紫杉烷类药物化疗、肺功能差（如FEV1或DLCO <正常值的50％）的患者；对诊断患有特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP）或有IPF/UIP放射影像学证据的患者，使用更保守的阈值（这些患者的耐受性较低，尽管没有很好地表现出来）。
‡.参考文献：
1.Speirs CK, DeWees TA, Rehman S, et al. Heart dose is an independent dosimetric predictor of overall survival in locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2017;12:293-301;
2.Wang K, Eblan MJ, Deal AM, et al. Cardiac toxicity after radiotherapy for stage III non-small-cell lung cancer: pooled analysis of dose-escalation trials delivering 70 to 90 Gy. J Clin Oncol 2017;35:1387-1394;
3.Al-Halabi H, Paetzold P, Sharp GC, et al.A contralateral esophagus-sparing technique to limit severe esophagitis associated with concurrent high-dose radiation and chemotherapy in patients with thoracic malignancies.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92:803-810;
4.Amini A, Yang J, Williamson R, et al. Dose constraints to prevent radiation-induced brachial plexopathy in patients treated for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:e391-398;
5.Graham MV, Purdy JA, Emami B, et al. Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:323-329;
6.Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:444-450.

NSCL-C,9/10
参考文献1-58

NSCL-C,10/10
参考文献59-106