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非小细胞肺癌：腺癌/鳞癌/腺鳞癌/骨肉瘤等，占肺癌人群80% EGFR：表皮生长因子受体，热点突变，有成熟靶向药TKIs，比如1代（易瑞沙/凯美纳/特罗凯）2代（阿法替尼/达可替尼）3代（奥希替尼/阿美替尼/伏美替尼）； VEGF：参与血管生成的靶点之一。常用的药物有贝伐单抗等； 晚期或转移性疾病：临床中，一般是指ⅢB-Ⅳ期的患者； PFS：无进展生存期。临床研究里，一般指随机化或首次服药开始到疾病进展或任何原因导致的死亡。简单理解：PFS越久，耐药时间延缓。 OS：总生存期。临床研究里，一般是从随机化或开始服药到最后死亡的时间。简单理解：从本次治疗开始到生命最后的时间总长。
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6 O! r2 i- a) h靶向治疗，号称生物导弹，针对“致癌位点”进行结合，诱导肿瘤细胞凋亡。是目前最精准的治疗手段，没有之一。鉴于毒性安全及越来越多临床的支持，指南也越来越倾向于初始一线应用靶向药的治疗意见。
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对于EGFR突变患者，19del或21-L858R突变占到90%。一线选用什么靶向药最好呢？是1或2代耐药后序贯3代药，还是直接一线3代药物，众说纷纭。但出发点，一定是为了延缓耐药性的发生（无进展PFS增加），实现更久的生存时间（OS），以及更好的生活质量。
但标准靶向的药物有限，疗效天花板及耐药性焦虑普遍存在。如何进一步的探索，仍是医学人员及患者时刻讨论的问题。4代和其他类型新药的研发未见雏形，免疫治疗也还处于有循证的“盲试”阶段。后路暂时无望，只能当下勤劳。从初始治疗入手，也许是可行的方向之一。
0 O; k C+ ^- k理论上，初始治疗缓解率越高，残余的肿瘤负荷越低，就越能减少肿瘤细胞的多样性，降低肿瘤细胞产生耐药细胞的速率，实现延缓耐药，减少进展带来的死亡风险，同时也让患者有更多的机会接受后续治疗，让患者活得更久。
$ m( k# H1 ?! C7 C* l4 {" {3 h这也解释了为什么近几年的研究，特别一线治疗上，一直在考虑进一步的联合应用（比如易瑞沙联合化疗的III期临床研究NEJ009）。虽然联合临床有很多不理想，但是从一些分层因素PFS1、PFS2以及OS转化趋势的分析上看，还是很值得期待的。
以上的意思：我们希望，通过初始（一线）更好的方案来帮助患者更好更久的活着。
贝伐+特罗凯的一线治疗，通过EGFR和VEGF双重抑制联合，是不是我们希望的更好方案？
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①SAKK 19/05-Ⅱ期单臂研究：未筛选EGFR人群，未观察到更好的PFS；
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②BETA-Ⅲ期研究：EGFR亚组分析，联合治疗对EGFR突变患者更有利； ' I/ [4 W+ N6 z+ M1 m
③JO25567-Ⅱ期研究：EGFR突变患者的中位PFS显著改善; / \% l8 ^% P* I2 \- C. P
④NEJ026-日本Ⅲ期研究：一线采用联药方案有更好的PFS，但os没有优势； ) ?6 ]! B3 J. R0 c' v+ H
⑤荟萃分析：特罗凯+VEGF抑制剂显著改善PFS，但同样无OS数据支持。
1 {1 d; d- p, u吴一龙教授的ARTEMIS-CTONG1509研究
2021年8月12日，吴一龙团队在Cancer Cell上发表了重磅论文“Bevacizumab plus erlotinib in Chinese patients with untreated, EGFR-mutated, advanced NSCLC (ARTEMIS-CTONG1509): A multicenter phase 3 study”，同样是贝伐+特罗凯的一线治疗研究。
# g1 e- n/ o+ ?, I7 N中国患者，Ⅲ期临床，共311名患者入组（联药157名，单用154名），均为腺癌，入组时间2016.05-2017.07。
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整体人群组PFS：贝伐+特罗凯VS 单用特罗凯 - P; O: g( k" h+ a- ~
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PFS亚组分析：Exon-19Del / Exon21-L858R ! O. z9 d# q) V: z" m
试着将基线脑转移状态下Kaplan Meier预估的PFS曲线做了合并，发现：不管有无脑转移，采用单药特罗凯的曲线（棕色/红色）重合率很高，中位PFS相似。贝伐+特罗凯联药组也类似。说明特罗凯对脑转移患者有一定的疗效支持。但相比单药，采用贝伐+特罗凯联药的PFS曲线有了明显的抬升（紫色/蓝色）。说明，联药组有明显更好的无进展时间PFS，也就是更好的延缓了耐药。
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. c( K: B' j% {6 b与预先确定的患者亚组中观察到的主要分析一样，具有exon19del或exon21 L858R EGFR突变的亚组患者，中位PFS跟整体人群组结论相似：与单用特罗凯相比，贝伐+特罗凯组都获得了明显更好的无进展生存时间PFS。
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) l$ y0 L a; {3 ^exon19del或exon21 L858R患者亚组分析的OS，联用与单用对比，无统计学差异。 q7 }! p. ^& |
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9 P& D' g0 ]1 f7 H0 O# v2021.01.08最新数据：仅记录了55%（172/31 1）的事件，OS数据仍然不成熟。
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图C/D，根据基线时的脑转移状态，IRC-Kaplan Meier预估的OS，p值仅为描述性。
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( i! |* g" V$ H$ Q8 L# o联合组跟单药组患者的EGFR敏化比例/部分等位基因，都随着治疗有效下降，随着耐药上升，动态变化相似，有一致分子水平上的治疗反应。数据表明了，EGFR靶向治疗中联用贝伐，不会改变分子动力学，也就是不影响EGFR途径的抑制。
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) d3 e. J; I; A# g# e9 l- m# h对评估PD进展的58名患者进行冷冻cfDNA样本配对检测，尝试进一步分析合并突变情况和可能的耐药机制。在疾病进展后，57%(33/58) 的患者出现了已知的耐药机制，包括 EGFR T790M、MET等。
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$ p7 T: b* ]% T9 X& T' |与贝伐+特罗凯组相比，单用特罗凯组接受后续治疗的患者更多，接受9291的患者也更多，未知耐药机制更少。
NCT03647592研究，回顾分析2015-2018年贝伐＋特罗凯/吉非替尼共180例，发现联药患者耐药后出现T790M的概率明显变低，耐药机制也相对变复杂了。而NEJ026研究患者中T790M突变的频率相似。
* p* E% R" w ?8 L6 c" A: q本次研究中，疾病进展PD，联药组的T790M发生率也同样比单药治疗低。不过分析样本只有58例，也没法得出较明确的统计差异（p = 0.188）。
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与基线相比，两组相似，联合用药不会影响患者的总体生活质量。
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) V" }1 Q! E7 U8 ?2 Y# `- `特罗凯+抗血管抑制剂的临床结论高度一致，对晚期/转移性非小细胞肺癌的EGFR突变患者，一线贝伐+特罗凯可以有效延缓耐药（更好的PFS）。
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" |- x4 a& r6 k% F1 U普遍认为，单用特罗凯的疗效可能L858R＜19Del，但联药后的疗效可能L858R＞19Del。贝伐+特罗凯的联用，可能更适合L858R突变的患者（联药与单药差异更明显）；
5 F) {& H% D! K' Z* w也总有L858R突变的患者焦虑，觉得治疗效果跟生存期，不如19Del突变的患者。其实大家都是比上不足比下有余的样子，总有人比你运气更好，也总有人比你更糟糕。而且，L858R就真的不如19Del么？不见得：
% G& v+ `; M4 }) @( j$ Q①个体差异（身体状态/分期/合并突变情况）和不同治疗用药，结果都会不同； & ~! {# U$ `. f: r+ _
②不同临床的结论，可能也不同，如日本NEJ026研究，不论是单药还是联药，L858R患者的PFS都比19Del突变患者的好。 , q; Y; i7 f* b% w, F* ?+ K V
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①相同的耐药模式 3 F8 B" }3 ~' e+ \( E% P, L
EGFR靶向联用贝伐，不影响EGFR途径的抑制； ) W. F4 S- S2 \4 v' o5 \' {6 x( ^9 Y
②可能不同的获得性耐药机制 " e) C d; ?1 [6 X: z3 H
联药患者在进展PD后，出现T790M的概率变低了。虽然分析样本太少，没看到显著的统计差异，但不能排除组间获得性耐药机制的差别。毕竟，接受后续治疗机会和后续9291治疗的患者比例明显不同。
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2021.01.08最新数据仅记录了55%（172/311）的事件，生存期OS数据还不成熟。但联药组和单药组的成熟2年OS率、3年OS率都很相似。由此，我们倾向认为，哪怕后续的生存期OS成熟，生存趋势也不太可能改变。也就是，虽然前面看到显著的延缓耐药，有好的PFS，但没有转成更久的生存期OS。
7 e! |4 b, R0 f3 ~接受后续治疗的机会，特别是后续9291治疗机会的患者比例下降，可能解释了贝伐+特罗凯组延缓了耐药，但没有得到更好生存时间的原因。
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2019年，Jiang等人回顾分析了208例EGFR突变NSCLC和多发脑转移患者的一线治疗资料，表明：与单用靶向药相比，靶向药+贝伐单抗可以得到更好的PFS和OS数据。
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本次吴教授的研究中，相比单药，采用贝伐+特罗凯联药可以减少脑进展52%，更积极地延缓耐药。3年的生存OS率提高了13%，显著减少了死亡风险。联药，对脑转移患者，的确是不错的考虑方案。
其他提示
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! o2 s5 K1 \( u/ _不管是联药，还是单药，EGFR突变谱显示：获得性耐药机制主要是T790M和MET扩增。
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虽然联合用药的生活质量整体不会改变，整体毒性可控可耐受，也没有观察到新的安全事件。但也应该注意，高血压和蛋白尿在联药组中更常见。≥3级治疗相关不良事件，联合组也更高。
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+ p( `/ {5 ?: T$ o; t临床研究中，贝伐单抗的使用剂量均为15mg/kg。实际应用中：
①入组人群有特定挑选，体力状态要求ps0-1，耐受力要比普通患者要整体好得多。普通患者，是否能同样承受15mg/kg剂量用药呢？
9 W% k2 `. k p②欧美人群的耐受力，整体比亚洲人群要更好。从输注时间上就可见一斑（欧美可能不超过30min，我们要求首次≥90min）。剂量上，我们可能更适合7.5mg/kg剂量，部分可能只需要5mg/kg剂量； # r0 m0 s7 x+ E' X& E/ M; J
③EGFR-TKIs+抗血管抑制剂，不管NEJ026还是本次研究，都没有看到OS优势。除了联药对后续治疗机会减少的影响，是否还跟贝伐15mg/kg的长期毒性有关呢？ / R1 k2 N6 _& H8 Q
6 p- b, M e6 y! L6 h5 f针对晚期EGFR突变阳性的非小细胞肺癌，9291已被批准为一线用药。但根据FLAURA研究的亚组分析，亚洲人群的一线9291治疗在生存期OS上获益处较少。哪怕是出现中枢神经系统CNS转移（脑转移），一线9291治疗的PFS获益也比全球整体数据少得多。
说明，一线的选择用药，对特定人群的获益有所不同，可能需要更进一步区分。同时，更优的治疗策略，还有很多发掘的空间和探索。
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1 N" Y9 X3 V H% |很多结论是研究者想让你看到的。结论没看到的部分，可能也需要注意。比如上述第4点的亚洲人群受益，在正式信息中很难被提到。但本次吴教授的文章中特别提到了。
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一线贝伐+特罗凯的方案，对脑转移患者的生存有明显改善提高。对其他人群也有延缓耐药的帮助，短期优势明显，目前尚未看到长期整体的优势。
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