ASTRO：新放射治疗技术前景可观，但需要诚实的评价
9 e* f7 S; y( O! R3 f' X* o更新时间：2010-12-21 0:00:00来源：评论0条>>我要评论7 |6 G( s# S' l* u+ v
2010年11月1日，圣地亚哥——放射治疗的技术创新和新技术发展如此之快,以致几年前的一些最新式的治疗方法已经被淘汰。这种变化的步伐之快在本周举行的美国放射肿瘤学学会（ASTRO）年会上则表现得最为突出。
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: M( t5 Y+ i4 j5 Q) `# I! w 在周日举行的美国放射肿瘤学学会年会开幕式上，许多演讲者认真思考了他们的职业在利用新技术测试其有效性时面临的挑战。美国放射肿瘤学学会（ASTRO）董事长，盛顿马萨诸塞州总医院放射肿瘤学家及哈佛大学医学放射肿瘤住院医师计划的副主任Anthony Zietman博士，描述了放射肿瘤学家在向患者提供并推广新处方、观察收益及比较临床试验中不断变化的实践结果之间的平衡关系。! n6 a/ ]+ |0 Q
5 W6 l/ Z9 z1 f+ S1 S 在如此复杂的情况下界定“证据”并不是一件容易的工作，另外一位演讲者，来自位于达拉谟的杜克大学医学院的放射肿瘤学家W. Robert Lee博士指出。此外，在这个可即时获取医学信息的互联网时代，放射肿瘤学家必须应对那些固执病人。4 j+ d1 T( [. W& ]5 i# g
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“客户也就你们的病人及他们的家人，认为新的且更贵的治疗方式能有更好的治疗效果，”他说，“医生告诉他们最新的治疗方式与已经固定下来且能达到有效治疗的方式差不多时，客户就会很反感。他们认为他们没有得到最好的治疗。我们需要提高自身的高效沟通技巧，并且需要将循证医学转化为概念和行为”1 b/ {9 r1 d s9 w1 g
) \3 m9 Q* X ]6 m* `, j7 P 评估新科技，看他们是否管用，是无限的挑战。临床肿瘤试验需要花费几年的时间才能得出最终结果，而在这几年里该临床肿瘤试验正使用的技术和治疗方案可能不再通用或者被淘汰。在研究基金有限的情况下，实施临床试验面临的挑战是值得考虑的，而且许多临床试验是完成不了的，因为他们达不到登记要求。/ N+ j B' s+ q5 v4 X; _, z6 b
5 q+ P5 f8 ]. ]* e0 C% C1 k0 F 再就是赔偿问题，来自洛杉矶的加利福尼亚大学的放射肿瘤学教授Michael Steinberg博士谈到了这一主题。奥巴马政府进入疗效比较研究时代，在美国，放射肿瘤治疗的费用超过了其他医疗保健费用达50%。新治疗方式及新技术的使用的职能和理由将日益复杂，Steinberg告诫到。
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. ]0 w+ A/ G/ G, t “我们将应该提供证明，”他说，“调强放射治疗（IMRT）的使用急剧增加。我们知道他准确地将放射剂线送到肿瘤。与其他技术相比，在许多使用IMRT治疗中能证明其有效地证据水平 1并不存在。诸如IMRT、质子治疗这样的技术，社会将需求，我们找到方法为寻找这类新技术功效的证据而进行的研究与开发付费。”/ @, y0 W# k/ Y4 V8 g Y M
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对图像引导辐射治疗的评价2 E! `% x9 a0 U1 F$ {* `2 O
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图像引导的辐射治疗（IGRT）发展潜力巨大，随之而来的是医疗设备和可提供图像引导辐射治疗功能的软件不断增加。但是它是否是新方法？它究竟是否能够改善结果？
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IGRT是不是新方法，据来自费城的宾夕法尼亚大学的放射肿瘤学教授Eli Glatstein博士所说，没有人知道该方法对结果的影响如何。20世纪50年代，仿真技术开始被用于放射治疗。现今，许多种成像技术与直线加速器整合在一起，并能在治疗室中自行操作。
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成像技术可用来精确定位靶区，限制并量化几何不确定因素及误差，校正并补偿几何不确定因素及误差。在这个过程中，可以证明可靠性并能重现放射治疗的过程。' D0 G3 J. ~# ]8 i
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“IGRT已经开始大规模使用，” Glatstein说，“患者将从中获益多少？我们知道使用IGRT可以让放射肿瘤医疗团队工作更为方便。但是，对患者而言，很难确定他们将从中获益多少。”
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为了补偿设置和耙区轮廓误差，真正的照射体积往往大于肿瘤体积。但是肿瘤的边缘已经固定以便寻找亚厘米级的尺寸，这对立体定位放射治疗中的剂量递增是很重要的。“不超过某特定限度的剂量递增的益处是什么？怎样才算足够？” Glatstein问到。
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# t$ ]6 {* p9 s4 Y “使用IGRT的案例大部分停留在降低亚厘米级边缘辐射剂量的基础上”他说。“如果一个外科医生切除肿瘤时边缘小于5毫米，我们一般认为对恶性肿瘤来说，这是个不充分的手术，但我们使用亚厘米级边缘时，是否还是这样的结果那？”* a/ V8 ]0 c( Z4 r& r2 G! k
2 {: o9 L5 w$ u7 ?3 K* Q “我们通常会选择一个靶体积，这个靶体积既能映射肿瘤的位置，又能映射手术区域，”他说，“关于恶性肿瘤的放射治疗的原则，多年来一直这样告诉我们的住院医生：当你们认为有一个足够的靶体积边缘时，把它加倍。”
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除了评估剂量递增的价值之外，必须评估与成像误差次数一起的“边缘”缺失。“你能100%的相信成像技术吗？我真的不确定！” Glatstein说。他举了一些例子：发现在图像上无法看到的肿瘤及人工制品。
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: l7 h' ]% L% ^" s! _# e2 A0 y 在概括13种不同类型的用于图像引导的成像技术的优缺点时，Glatstein强调说在适当的情况下，IGRT的使用是必要的。其中包括适应性变化，当肿瘤体积的变化可能改变辐射剂量的分布时，肿瘤体积变化很快时，使用质子治疗和立体定向治疗时，膀胱癌及正常组织体积或位置可能发生变化的情况下。
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“IGRT的价值大部分与耙区边缘的尺寸大小成反比，”他说“然而如果认为IGRT是合适的，那么接下来的问题是应该多长时间使用一次？一周一次？一周数次？一天一次？IGRT就这样发展起来了，但是我们能评估它的实际价值吗？如果能的话，怎样评估?”. _, S }: ~. ~; R
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Glatstein说，一项研究对象为纵膈淋巴瘤患者或小细胞肺癌患者的随机临床试验，比较了接受IGRT治疗的患者与接受自适应模拟治疗和两个模拟治疗的患者之间的差异，该试验可能会提供需要的证据。而他认为我们现在只能获得关于局部器官耐受性和剂量限制的数据。: Q( C9 C7 Q5 [. ~& B, k
$ j2 z; L0 y$ V$ l4 V- C' l8 z “现在，客观的价值评估很可能已不再实用，” Glatstein总结到。
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对质子治疗的评价4 M" q9 g" O! W3 K
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来自位于教堂山的北卡罗来纳大学的放射肿瘤教授Joel Tepper博士，谈到这一主题——质子治疗的恰当性。Tepper是始于20世纪70年代的质子治疗发展的放射肿瘤学先驱。
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“在昂贵医疗器械被广泛使用之前，应出示一些强化疗效的证据，”他说。“可以是临床方面的证据，如增加治愈率、降低发病率、改进治疗处理或者是有效地姑息治疗。医疗设备可能比较便宜，比较贵但是可以降低治疗费用，能更加有效地利用资源，或者可更广泛的接触到治疗途径。”
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# u( c R# N0 x5 X3 y 指出科学技术的进步是更加进化，而不是革命，Tepper认为质子治疗反射在光谱的中间位置。一些临床情况需要临床试验来证明质子疗法的有效性，而另外一些情况下需要少量形式证据。
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自20世纪60年代质子疗法被用于放射治疗以来，关于质子疗法的随机临床试验进行得很少。但是质子疗法的正式技术评估现在无法进行，因为用来做分析评估的有用的数据少之又少，据Tepper所说。
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N6 }' b7 a& |) S1 U “与标准光子治疗相比，质子疗法在特殊的临床情况下可提供令人兴奋的潜在益处，”Tepper说。“根据质子疗法的临床应用情况不同，正式临床试验可能适用，也可能不适用。”5 Z7 Z. d- x x ^. p$ O) i
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评估使用质子疗法治疗儿科脑瘤患者的临床试验既不需要，而且也不可行。与另外一种放射疗法治疗相比，尽管实施质子疗法的实际临床收益仍不明确，Tepper阐明了关于其潜在价值的设想完全基于推测——降低对正常组织的毒性。
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脑部辐射可能引起神经认知缺陷，内分泌效应及附加的恶性肿瘤。较高强度的辐射和较大体积的照射会引起更多的不良反应。对于儿科患者而言，辐射剂量大小和容积效应特别明显，对于减低正常组织的毒性来说，降低正常组织辐射剂量是非常值得尝试的。
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因为质子疗法治疗可将正常组织的放射剂量降至中低水平，所以在逻辑上可以认为，与质子疗法相比，它可以改善正常组织损伤。几个临床试验的中期业绩显示儿科患者将经历较少的神经认知变化，而且他们的治疗效果与那些接受质子治疗的患者相似。* W! ^7 [( _( X' Z; x3 Y
( _8 g8 [# U5 x9 ? 但这还不够：必须收集十分前瞻的、非随机的数据并进行分析，Tepper说。需要充分评估对正常组织的保护并确证肿瘤控制统计资料。儿科脑瘤患者群必须确定质子治疗是否会更有效。1 R7 G4 v( V5 v$ {6 Q; ^& k
9 y( v; c: ]" a6 n& x$ n 理论上，质子疗法在治疗肺癌时因可以降低辐射剂量而具优势。尽管如此，质子疗法无论是在减低毒性，还是改善局部肿瘤控制或幸存率等临床上的优势还不明确。' {, M2 E# B1 @" }+ C7 o
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保护正常组织可能导致肿瘤控制不合格，而能控制肿瘤的治疗可导致较强的毒性。为了测定使用质子疗法治疗肺癌的有效性，需进行随机试验来确定质子疗法的优势是否存在，据Tepper说。对前列腺癌也是如此。
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0 [! V2 L, e5 ?8 \, Q* E: @0 N Tepper引用了自己，Zierman及同行发表在临床肿瘤杂志（2010年，28卷，27期：4275-79）质子治疗的适合标准，总结如下：8 x1 u+ a5 k, B( h+ Y; t
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•当常规治疗引起明显的副作用时。
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+ V3 h# h1 b' W/ _2 @) j: C# s' W •当不应接受辐射的器官正常组织从常规治疗中接受了明显的辐射时。
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•当使用质子治疗可降低晚期并发症的风险时。6 x, i. x4 E( |6 L0 `, T
! } i! E- R3 T7 ^7 @ •当靶区的尺寸较大，和或者肿瘤与正常组织的几何学相互关系使确定肿瘤的合适的辐射剂量变得困难或者不可能时。
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7 H3 ~, b8 N; t5 e& @# G. V •当肿瘤的局部控制需要改进，而常规治疗方式已经达到限值时。 |
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